Znanstvena elektronička knjižnica

Bolest

Alekseenko S.N., Drobot E.V.,

Poglavlje 11. HRONIČNA BOLESTI BUBREGA: EPIDEMIOLOGIJA, ČIMBENICI RIZIKA, PREVENCIJA

Pod kroničnom bolesti bubrega (CKD), treba razumjeti da postoje bilo kakvi markeri povezani s oštećenjem bubrega i da traju duže od tri mjeseca, bez obzira na nozološku dijagnozu.

Oznake oštećenja bubrega treba shvatiti kao bilo kakve promjene koje se otkriju tijekom kliničkog i laboratorijskog ispitivanja, a koje odražavaju prisutnost patološkog procesa u bubrežnom tkivu.

Kriteriji za dijagnosticiranje CKD:

1. Povećana albuminurija (trajno povećanje izlučivanja albumina u urinu> 30 mg / dan ili 3 mg / mmol) ili omjer kreatinina u albuminu> 30 mg / g, patološke promjene u sedimentu mokraće (proteinurija, eritrociturija, cilindrurija, leukociturija).

2 Promjene u sastavu elektrolita krvi i urina zbog tubularnih poremećaja.

3. Strukturne abnormalnosti identificirane zračnim metodama istraživanja (anomalije bubrega, ciste, hidronefroza, promjene u veličini i obliku bubrega, itd.).

4. Patološke promjene u tkivu bubrega pronađene u istraživanju nefrobioptata.

5.Izolirano smanjenje GFR 90 ml / min, reducirano - GFR 90

Terminalna insuficijencija bubrega

34 tjedna gestacije)

U nedostatku promjena u djece iz rizične skupine, ponovni pregled se provodi svakih 1-3 godine. Kada se otkriju abnormalnosti, pacijent se hospitalizira u specijaliziranoj nefrološkoj bolnici za pregled i odabir terapije s daljnjim promatranjem nefrologa. U ranom djetinjstvu mogući su kronični razvoj kroničnog oštećenja bubrega i obnova funkcije organa, tako da je rano otkrivanje i pravodobno liječenje bolesti bubrega važan preduvjet za sprječavanje ili udaljavanje od smrtnog ishoda.

PRIMJER RADA ZA ISPITIVANJE

Navedite jedan točan odgovor.

1. Napredak dijabetičke nefropatije ne doprinosi:

2. Rizik razvoja i progresije kronične bolesti bubrega povećava se s:

d) ljekovite lezije bubrega

d) svi su odgovori točni

3. Ne postoje prepoznatljivi čimbenici rizika za CKD:

ZADATAK SITUACIJE

Muškarac star 57 godina. Unutar 2 godine, bilježi porast krvnog tlaka, obično do 160 / 100mmrt.st. Ne liječi se zbog hipertenzije. Urolitijaza već 4 godine. Puši do 15 cigareta dnevno.

Ciljni status: visina 178 cm, težina 92kg. Zadovoljavajuće stanje. Svijest je jasna. Koža normalna vlaga, normalna boja; osipi su odsutni. Jezik mokar, čist. Periferni limfni čvorovi nisu povećani, bezbolni. Edemi su odsutni. Štitnjača nije povećana. Respiratorni: auskultacija - vezikularno disanje, bez hripanja. Kardiovaskularni sustav: auskultacija - zvukovi srca su jasni, ritmički, cher 70ud. u min., HELL 150 / 90mm Hg.

Probavni organi: trbuh je mekan, bezbolan. Jetra nije povećana, bezbolna. Slezena nije opipljiva. Mokraćni organi: bubrezi nisu opipljivi, nema bolova. Slanje simptoma negativno. Uriniranje je besplatno, bezbolno. Diureza je normalna.

OAM: boja je slamnato žuta, prozirna je prozirna, protein je 0,024 g / l, epitel je ravan - beznačajan. količina, prijelazni epitel - ne, renalni epitel - ne, soli oksalat. sluz - ne, bez bakterija, ne, Trichomonas - nije otkrivena, gljivice kvasca - nisu otkrivene.

Kreatinin serum - 158 umol / l; glukoza u serumu - 6,1 mmol / l; mikroalbumin u urinu - 4,1 mg / dl.

Lipidogram: ukupni kolesterol - 7,91 mmol / l; lipoproteinski kolesterol visoke gustoće - 1,31 mmol / l; lipoproteinski kolesterol niske gustoće - 5,0 mmol / l;

POSAO

1. Interpretirati pacijentove anamnestičke, fizičke i laboratorijske nalaze.

2. Da li pacijent ima faktore rizika za razvoj CKD? Koji su čimbenici rizika?

Kronična bolest bubrega

Kronična bolest bubrega na više načina čini tijek bolesti ozbiljnijim u bolesnika s OXBSTST-om i pogoršava njegovu prognozu. Posebna pažnja posvećena je starijim pacijentima koji boluju od arterijske hipertenzije, šećerne bolesti i osoba s niskom tjelesnom masom. Smanjena funkcija bubrega češća je u žena nego u muškaraca.

Smanjena funkcija bubrega može značajno utjecati na izbor i doziranje lijekova (uključujući antikoagulante) i ponekad značajno mijenja medicinsku taktiku (na primjer, nije uvijek opravdano odbijanje invazivnog liječenja).

Dijagnoza Oksbpsta na pozadini CKD je često teška. To nije samo zbog utjecaja komorbidnih stanja na neke od pokazatelja važnih za dijagnozu Oksbpst-a, na primjer, EKG promjene u bolesnika s dugotrajnom arterijskom hipertenzijom. Česta pogreška kada je povećanje srčanog troponina u bolesnika s CKD povezano samo s povredom njegovog klirensa. Stoga je kod takvih bolesnika osobito bitno usporediti svježi EKG s prethodnim i usredotočiti se na dinamiku razine srčanog troponina kako bi se razlikovala akutna situacija od stanja u kojima je kronično povišena razina srčanog troponina.

Istovremeno, učinkovitost invazivnog pristupa (utjecaj na prognozu bolesti) nesumnjivo se odnosi na stupanj zatajenja bubrega, a sa svojom najvećom ozbiljnošću (eGFR2 ili u bolesnika na dijalizi) njegove razlike od neinvazivnih taktika postaju beznačajne.

Kod CKD, posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji kontrastno inducirane nefropatije. To se odnosi na "štednju" kontrastnih sredstava s CAG i PCI (59 ml / min / 1,73 m2). Dodatak 13.

U nastavku su prikazani podaci o korištenju određenih antitrombotika u CKD različite težine (Prilozi 10, 14).

Temeljna načela liječenja bolesnika s Oksbpstom nakon otpuštanja iz bolnice.

Sekundarna prevencija

Ateroskleroza i koronarna bolest srca su kronične bolesti. Ostaju s pacijentom nakon što je otpušten iz bolnice o ACS-u, uključujući ACSST. To znači da je osnova za ponavljanje egzacerbacija. Sekundarna prevencija ACS-a sastoji se od niza mjera (Tablica 11). Pacijent koji je primio OksbstST mora koristiti nekoliko skupina lijekova na neodređeno vrijeme (u stvari - u odsustvu nuspojava - za život). Skupina preventivnih mjera uključuje modifikaciju rizičnih čimbenika i promjenu načina života (prehrana, adekvatna vježba), odbacivanje loših navika, prije svega pušenje. Usklađenost s tim načelima značajno smanjuje vjerojatnost ponovljenih koronarnih napada i značajno poboljšava prognozu.

Terapija lijekovima kod osoba u ACS-u sastoji se (ako se nuspojave ne razvijaju ili se kontraindikacije ne pojavljuju) na recepciji:

1) antitrombotici (aspirin - neograničeno u dozi od 75-100 mg dnevno). Osim toga, tijekom prvih 12 mjeseci nastavlja se primjena drugog antiagreganta, tikagrelor, 90 mg x 2 puta dnevno ili klopidogrel 75 mg / dan. Dvostruka antitrombocitna terapija (aspirin + klopidogrel) u bolesnika s visokim rizikom od trombotičnih i niskokemoralnih komplikacija može se produžiti do 30 mjeseci. Antitrombotska terapija nakon ACS-a može uključivati ​​oralni antikoagulant Rivaroxaban u dozi od 2,5 mg x 2 p / dan u kombinaciji s aspirinom ili aspirinom i klopidogrelom. Trajanje ove inačice profilaktičke antitrombotske terapije je 12 mjeseci.

2) intenzivna terapija statinima (ciljna razina LDL kolesterola ≤ 70 mg / dL). Terapija traje neograničeno. Ako se ta razina ne može postići pomoću statina i dijete, ezetimib se veže na terapiju.

Kronična bolest bubrega kao opći medicinski problem: suvremena načela nefroprofilakse i nefroprotektivne terapije

Kronična bubrežna bolest (CKD) je opći medicinski problem koji ima duboke socioekonomske posljedice povezane s njegovom rasprostranjenom učestalošću u populaciji (10-15% populacije), invalidnosti i smrtnosti zbog razvoja terminalnog zatajenja bubrega i kardiovaskularnih komplikacija ( MTR), čiji se rizik u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom povećava desetostruko [1-5].

Opasnost od CKD, kao i drugih "tihih ubojica" - dijabetes melitusa (DM), hipertenzije, raka - je da pacijenti duže vrijeme ne doživljavaju promjene u svom zdravstvenom stanju, što dovodi do kasnog otkrivanja CKD kada se iscrpe mogućnosti nefroprotektivne terapije. Osobitost CKD problema je prevalencija sekundarne nefropatije, u vezi s kojom pacijenti dugo vremena promatraju terapeuti i specijalisti - "ne-nefrolozi", a slučajevi CKD kao sekundarne bolesti gotovo se ne uzimaju u obzir u službenim statistikama.

U 2002. godini, kako bi se stvorila metodološka osnova za djelotvoran sustav skrbi za bolesnike s bolestima bubrega i prevenciju ESRD-a, koncept KDO-a, koji je zamijenio koncept „kroničnog zatajenja bubrega“, nije imajući jasne i univerzalne kriterije i naglašene samo u kasnim stadijima bolesti bubrega, što ga čini neprikladnim za programe primarne i sekundarne prevencije. Koncept je prihvaćen širom svijeta, uključujući i Rusiju (postoje Nacionalne preporuke za CKD, koje su izradili stručnjaci Znanstvenog društva nefrologa Rusije) [6].

CKD podrazumijeva prisutnost markera oštećenja bubrega (karakterizirajući aktivnost bolesti) i / ili smanjenje brzine glomerularne filtracije (GFR) ispod 60 ml / min / 1,73 m2 (karakterizirajući stupanj i brzinu progresije bolesti) koji traje 3 mjeseca ili više ( Tablica 1).

Tablica 1. Dijagnostički kriteriji za CKD [6-9]

Napomena. CKD se dijagnosticira kada se detektira jedan ili više markera oštećenja bubrega i / ili je prisutno smanjenje bubrežne funkcije, to jest, postojano, tj., Zadržano za ponovljena 3 mjeseca.

CKD nije nova bolest, već supreznosološki koncept, tj. alat za određivanje stupnja progresije bolesti bubrega različite etiologije, od intaktne funkcije do ESRD, pravodobno propisivanje nefroprotektivne i nadomjesne terapije bubrega, procjena rizika CCO i provedba učinkovite kardioprotekcije.

Koncept CKD nije u suprotnosti s prioritetima nozološkog pristupa u suvremenoj medicini. Naprotiv, osmišljen je kako bi osigurao pravodobno upućivanje bolesnika s znakovima oštećenja bubrega na nefrologa, koji provodi diferencijalnu dijagnostiku i uspostavlja nozološku dijagnozu, procjenjuje rizik od progresije, određuje etiotropsku i patogenetsku terapiju. Istovremeno, vrijednost koncepta CKD je da čak iu slučaju kada nozološka dijagnoza nije u potpunosti uspostavljena, može planirati i provoditi mjere sekundarne prevencije koje utječu na univerzalne mehanizme progresije CKD s ciljem očuvanja funkcije bubrega i smanjenja rizika od MTR,

Populacijske epidemiološke studije provedene u posljednjem desetljeću pružaju uvid u veličinu CKD problema. Prevalencija CKD je visoka i nije niža od učestalosti socijalno značajnih bolesti kao što su dijabetes, hipertenzija, zatajenje srca. U SAD-u je 14%, dok je bolest bubrega četvrto mjesto u strukturi uzroka smrti. Prema istraživanjima provedenim na različitim kontinentima u zemljama s različitim etničkim sastavom i gospodarskim razvojem (Tablica 2), znakovi CKD zabilježeni su u 12-18% populacije, a CKD u najnepovoljnijim fazama 3-5, u 5.9-8.1. % stanovnika (u Japanu - do 18,7%).

Tablica 2. Prevalencija CKD u svijetu, prema nacionalnim epidemiološkim studijama

Studija uključuje odrasle Amerikance s visokim rizikom razvoja CKD

Tako barem svaki deseti stanovnik Zemlje ima znakove CKD. To znači da u našoj zemlji CKD pogađa najmanje 14 milijuna ljudi. Iako u Rusiji nije bilo studija o populaciji CKD, studije provedene u određenim kategorijama stanovništva potvrđuju pretpostavku visoke prevalencije CKD. Tako je prema anketi starijih pacijenata u gradskoj poliklinici br. 107 u Moskvi u 2008. godini, u osoba starijih od 60 godina, znakovi CKD zabilježeni u 1/2 slučaja, au starijim dobnim skupinama - u 66,3% [16]. ]. Među radno sposobnim pacijentima koji su pregledani u odjelima za liječenje Središnje regionalne bolnice Kolomna, učestalost CKD, koja je dijagnosticirana prema kriteriju smanjenja GFR-a, iznosila je 16%, a kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima 26% [17]. Prema drugoj ruskoj studiji, znakovi CKD zabilježeni su kod više od 1/3 bolesnika s kroničnim zatajenjem srca (CHF) [18].

Podaci o nosološkom sastavu CKD zahtijevaju pojašnjenje, budući da populacijske studije, u pravilu, ne podrazumijevaju detaljno nefrološko ispitivanje, a CKD registri koji se trenutno stvaraju ne uključuju pacijente u njegovim ranim fazama. Osim toga, postoje razlike između zemalja u učestalosti bolesti bubrega različite prirode (visoka učestalost urolitijaze u zemljama Bliskog istoka, IgA nefropatija u Japanu, bolesti bubrega infektivne prirode u zemljama u razvoju itd.). Međutim, nema sumnje da, kao što je već spomenuto, ne primarna bubrežna oboljenja, kao što su glomerulonefritis, policistična bolest bubrega, ali i sekundarna nefropatija kod dijabetesa i hipertenzije zauzimaju vodeće mjesto u strukturi CKD i uzrocima razvoja ESRD.

CKD uzrokuje veliku štetu javnom zdravlju i ima ozbiljne socio-ekonomske posljedice. Najočitija posljedica CKD-a je ogroman trošak nadomjesne terapije bubrežne nadomjesne terapije (dijaliza i transplantacija bubrega), što predstavlja veliki teret za zdravstveni sustav.

U SAD-u je u 2011. godini cijena nadomjesne terapije bubrega dosegla 7,2% ukupnog proračuna zdravstvenog sustava Medicare, dok je broj podataka o pacijentima iznosio 1,4% od ukupnog broja ljudi obuhvaćenih ovim sustavom [10]. U isto vrijeme, prosječno 87 945 dolara potrošeno je na liječenje jednog bolesnika s ESRD-om koji je primao terapiju hemodijalizom u sustavu Medicare. SAD, peritonealna dijaliza - 71 630 dolara. SAD, za pacijenta s transplantiranim bubregom - 32 922 dolara. SAD. U Rusiji se najmanje 1-1,5 milijuna rubalja troši na liječenje jednog bolesnika na dijalizi tijekom godine, što je više od 100 puta više od standarda po glavi stanovnika Programa državnih jamstava besplatne zdravstvene skrbi za građane.

Pacijenti koji primaju nadomjesnu terapiju bubrega samo su "vrh ledenog brijega" CKD, koji privlači najviše pažnje organizatora zdravstvene skrbi, pružatelja zdravstvenih usluga i medicinske zajednice. U međuvremenu, umjereno smanjenje bubrežne funkcije dovodi do značajnog smanjenja očekivanog trajanja života, pogoršanja drugih zdravstvenih pokazatelja i povećanja troškova liječenja. U Sjedinjenim Američkim Državama u 2011. godini 28,9% proračuna bilo je utrošeno na liječenje bolesnika s CKD koji ne primaju nadomjesnu terapiju, što čini 12,7% od ukupnog broja osoba obuhvaćenih Medicare-om [10]. Potreba za hospitalizacijom u bolesnika s CKD veća je za 38% u usporedbi s osobama bez CKD, smrtnost za 43%.

Glavni uzrok visoke smrtnosti u bolesnika s CKD je MTR [19], a infektivne komplikacije su na drugom mjestu.

Kao što je pokazano u brojnim istraživanjima [20, 21], uključujući one provedene u Rusiji [22], znakovi srčanog i vaskularnog remodeliranja opaženi su u više od 1/2 bolesnika s umjerenim smanjenjem funkcije, tj. mnogo prije dijalize. Prema američkoj studiji, među starijim bolesnicima s CKD, incidencija kongestivnog zatajenja srca bila je 42,9% u odnosu na 18,5% u bolesnika bez CKD, incidencija infarkta miokarda (MI) bila je 15,1 odnosno 6,4%, od akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije. i prolazni ishemijski napadi - 26,7 i 20,3% [10].

Bubrezi eliminiraju čimbenike koji oštećuju endotel, te stoga, kršeći njihov rad, štetni učinak na kardiovaskularni sustav tradicionalnih, Framinghamskih faktora rizika (RF): arterijska hipertenzija (AH), inzulinska rezistencija i hiperlipidemija se povećavaju. U isto vrijeme, s SCF2, uloga specifičnog "bubrežnog" RF SSO-a počinje se manifestirati i povećavati kako se dalje smanjuje: poremećeni metabolizam fosfora-kalcija, sindrom insuficijencije proteina-energije (BPH), anemija, kronična upala, hiperurikemija. Pojavljuju se novi prediktori MTR: serumske razine fosfora, kalcija, hemoglobina, albumina, paratiroidnog hormona, faktora rasta fibroblasta 23, Klotho proteina [23-25], koji zahtijevaju posebne metode korekcije. Kao rezultat toga, procjena prognoze u bolesnika s CKD korištenjem tradicionalne Framinghamove skale ispada da je netočna i daje značajno podcijenjene rezultate u odnosu na smrtnost i srčane događaje [26].

Istodobno, GFR, kao integrativni indikator progresije CKD, počevši od ispod 60 ml / min / 1,73 m2, je snažan prediktor MTR i smrtnosti. Svaka sljedeća faza CKD, počevši od 3a, karakterizira dodatno povećanje kardiovaskularnog rizika za 1,5–3 puta [27]. Stoga, tradicionalne strategije kardioprotekcije zahtijevaju modifikaciju i dodatak za bolesnike s oštećenom bubrežnom funkcijom.

Visoka prevalencija CKD, njeni nepovoljni ishodi i komplikacije dovode do porasta problema izvedivosti i provedbe mjera za rano otkrivanje, nefroprotekciju i nefroprofilaksu na populacijskoj razini [3, 28]. Pitanja racionalne organizacije skrininga, učinkovitosti nefroprotekcije u različitim kategorijama bolesnika, raspona ciljnih vrijednosti najvažnijih čimbenika progresije i prediktora komplikacija široko se raspravljaju i nemaju nedvojbena rješenja zbog dosadašnje male baze podataka.

Konfliktna i dvosmislena mišljenja izražena su kako o potrebi skrininga cjelokupne populacije za rano otkrivanje CKD-a [29] tako i o neprimjerenosti praćenja bolesnika s CKD-om koji su već identificirani [30]. Međutim, nema sumnje da su i pojedinci u riziku od razvoja CKD i bolesnici s već razvijenom CKD karakterizirani velikom heterogenošću u svojim predviđanjima. Neki, čak i unatoč rizicima, primjerice, prisutnosti dijabetesa, neće imati znakove CKD do starosti, drugi će ne samo razviti CKD, već će i dovesti do ESRD-a za nekoliko godina.

Ideja probira populacije može se smatrati racionalnom ako su ogromni izdaci za njegovu provedbu opravdani značajnim poboljšanjem pokazatelja javnog zdravlja, što daje vidljiv farmakoekonomski učinak. Da bi potkrijepili ovo stajalište, potrebne su velike prospektivne studije.

Stoga, do danas, sve nacionalne preporuke o taktici za otkrivanje CKD [6–8, 30–32] smatraju primjerenim redovito identificirati laboratorijske markere CKD kod ljudi s RF za njegov razvoj (Tablica 3).

Tablica 3. FR CKD, što su indikacije za redovite preglede za njezino isključivanje

Napomena. Ovdje i na kartici. 5: NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi.

Budući da su ovi faktori i DF ubrzanog napredovanja CKD, ovaj pristup omogućuje selektivno identificiranje najnepovoljnijih slučajeva CKD koji zahtijevaju aktivnu intervenciju.

RF uključuje: brojne kronične bolesti, prije svega kardiovaskularne, metaboličke, autoimune, opstruktivne bolesti urinarnog trakta i operacije bubrega, učestalo korištenje analgetika i drugih nefrotoksičnih lijekova, opterećenih obiteljskom anamnezom CKD, akutnim zatajenjem bubrega (ARF) ili nefropatije trudnica u anamnezi (vidi tab. 3). Hiperlipidemija, pretilost, starost iznad 50 godina, pušenje, štetno konzumiranje alkohola prepoznate su od strane CF-a u razvoju CKD-a, ali se u većini preporuka ne smatraju nezavisnim indikacijama za pregled za CKD. Međutim, njihovo razmatranje je nesumnjivo važno za individualno planiranje mjera nefroprofilakse i nefroprotekcije.

Za dijagnozu CKD, na temelju njegove definicije, potrebno je ispitati markere oštećenja bubrega i stanje funkcije bubrega. Najdostupnija laboratorijska metoda za ispitivanje markera oštećenja bubrega je analiza mokraće, koja omogućuje otkrivanje povišenih razina ukupnih proteina (proteinurije) u jednom dijelu mokraće, kao i drugih znakova oštećenja bubrega i mokraćnog sustava - hematurije, koja može biti manifestacija tumora bubrega ili urinarnog trakta, leukociturija, pokazujući prisutnost infekcije mokraće, smanjenu sposobnost koncentracije i tubularnu reapsorpciju, karakterističnu za kronični tubulointersticijalni nefritis i tubulopatiju. Nesavršenosti ove metode uključuju nedovoljnu točnost, osobito kada je razina proteinurije ispod 0,5 g / l. Normalni rezultat ukupnog urina ne isključuje prisutnost CKD.

Test albuminurije može otkriti CKD u najranijim fazama kada analiza urina može biti neinformativna. Stoga, programi skrininga obično koriste procjenu albuminurije. Kvalitativno ili polu-kvantitativno ispitivanje urina pomoću test traka treba potvrditi pomoću točnijih kvantitativnih metoda. U poljskom istraživanju koje je obuhvatilo 2.471 sudionika, povećana albuminurija otkrivena je u 15,6% slučajeva; nakon ponovljenih ispitivanja turbidimetrijskom metodom, učestalost povećane albuminurije iznosila je 11,9% [33]. Osobito je vrijedan test za albuminuriju u dijagnostici CKD u bolesnika s hipertenzijom, dijabetesom i pretilošću, u kojoj je čak i umjereni porast albuminurije nepovoljan, a pojavu značajne proteinurije uočava se tek u kasnijim fazama.

"Zlatni standard" za procjenu funkcije bubrega ostaje određivanje GFR metodama čišćenja, ali za ambulantne preglede poželjno je koristiti izračun GFR koristeći posebne formule na temelju određivanja koncentracije kreatinina u serumu, jer to eliminira organizacijske poteškoće i tehničke pogreške povezane s prikupljanjem dnevnog urina [6], 8, 31]. Danas su najtočnije CKD-EPI jednadžbe [34]. Formula Cockcrofta - Gaulta nije dovoljno točna (može dati precijenjene rezultate), MDRD formula nije prikladna za GFR> 60 ml / min / 1,73 m2, jer u takvim slučajevima podcjenjuje rezultat. Uporaba formula omogućuje izbjegavanje pogrešnih procjena bubrežne funkcije povezane s razlikama u kinetici kreatinina zbog dobi, spola, rasnih i drugih obilježja ispitanika. Važno je napomenuti da razina kreatinina u serumu, koja je unutar referentnih vrijednosti kod žena i starijih osoba, može odgovarati GFR 2, tj. prisutnost CKD.

Ultrazvučni pregled bubrega otkriva strukturne znakove oštećenja bubrega i zauzima važno mjesto u dijagnostici policistične bolesti bubrega, što uzrokuje 10% slučajeva ESRD, urolitijaze, tumora bubrega, nefrokalcinoze, ali se ne koristi za skrining za CKD zbog mogućnosti i hipo- i prekomjerne dijagnoze, kao i relativno visoke cijene. Međutim, preporučuju se redoviti ultrazvučni pregledi za osobe starije od 20 godina koje imaju rođake oboljele od policistične bolesti bubrega ili ESRD nepoznatog podrijetla. Ultrazvuk je također potreban za pregled bolesnika s već otkrivenom CKD s GFR 2, u prisustvu hematurije i znakovima opstrukcije mokraćnog sustava [31].

Iako se čini da povećanje albuminurije kao ranog markera za CKD uvijek mora biti ispred smanjenja GFR-a i da postoji dovoljan test albuminurije za otkrivanje CKD, to nije tako. Prema istraživanju NHANES-a za razdoblje 2005.-2010., U različitim podskupinama (u bolesnika s dijabetesom, hipertenzijom i drugim kardiovaskularnim bolestima, pretilosti), prevladavala je povećana albuminurija ili smanjenje GFR u izolaciji, a samo je manji broj ispitanih bolesnika imao kombinirane simptome CKD [ 10]. U proučavanju prevalencije CKD kod stanovnika Moskve starijih od 60 godina, CKD je dijagnosticirana u 49,5% slučajeva, dok je proteinurija 0,1 g / l i više otkrivena samo u 17,1% ispitanika [16]. Iako se test za albuminuriju nije koristio u ovoj studiji, on odražava značajan doprinos izolirane redukcije GFR u dijagnostici CKD u starijih osoba. Istodobno, još jedna ruska studija o prevalenciji CKD kod muskaraca radne dobi [35] pokazala je albuminuriju od više od 30 mg / l u 50% bolesnika, a GFR 2 je uočena samo u 2% slučajeva, tj. U ovoj dobnoj skupini test albuminurije bio je dovoljan za otkrivanje velike većine slučajeva CKD.

Dakle, čak iu istraživanju, koriste se različiti pristupi otkrivanju CKD. Test za albuminuriju ima nesumnjivu prednost - vrlo je osjetljiv i ne zahtijeva uzorkovanje krvi iz vene, što mu omogućuje široku primjenu u programima skrininga. Najtočniji pristup je paralelno proučavanje urina i serumskog kreatinina s izračunom GFR-a, osobito ako se radi o ljudima starije i starije dobi.

Pitanje racionalne organizacije skrininga za CKD je jedno od najvažnijih. U mnogim zemljama postoje tzv. CKD centri za provjeru, kreirani s državnom potporom ili dobrotvornim zakladama, u kojima svatko može besplatno uzeti anketu i intervju o prisutnosti CKD FF, kao i potrebne laboratorijske testove. Centri za probir mogu raditi na puno radno vrijeme ili kao dio Svjetskog dana bubrega i drugih javnih događanja. U tu svrhu ponekad se koriste mobilni centri za probir, koji se uspostavljaju u prepunim mjestima i služe i za probiranje i za informiranje javnosti o važnosti zdravog načina života i prehrane za prevenciju CKD.

Centri za probir su od velike koristi u promicanju ranog otkrivanja CKD-a, zdravstvene edukacije stanovništva i pružanja vrijednih informacija o prevalenciji CKD. Tako je u Brazilu od 2005. do 2010. godine anketirano 37.771 osoba u Sao Paulu tijekom preventivnih kampanja javnog zdravlja korištenjem test trake za proteinuriju i upitnika za identifikaciju CKD RF [36]. Prosječna starost bolesnika bila je 44,6 ± 21,7 godina, od kojih je 27,7% bolovala od hipertenzije, 6,5% ih je prvi put otkrila tijekom ovog istraživanja, 9,5% je imalo dijabetes, 0,3% ih je imalo prva dijagnoza. Značajna proteinurija (1+ i više) otkrivena je u 7,3% ispitanih, dok 85,5% njih nije znalo da su u prošlosti imali bilo kakve promjene u testovima urina.

Međutim, uloga screening centara sastoji se, prije svega, u skretanju pozornosti na problem CKD-a, a za njegovo rješavanje potreban je stalni sustavni rad korištenjem postojećih struktura sustava preventivne medicine. Dakle, kod određivanja albuminurije u 1623 osobe (srednja dob 46 ± 16 godina, dijabetes u 4%, hipertenzija u 40%) koji su se prijavili u zdravstvene centre Moskovske regije za pregled i pripremu individualnog plana oporavka [37], njegova povišena razina (iznad 30) mg / l) otkriveno je u 42% slučajeva, dok je samo 11% anketiranih u upitniku navelo da su imale proteinuriju u prošlosti, a 11% je imalo promjene u prošlosti od bubrega ultrazvukom. Brojni čimbenici povezani s CKD identificirani su metodom ispitivanja među pacijentima: osim prisutnosti hipertenzije (otkrivene kod 39,7% ispitanika) i dijabetesa (4,0%), to je bila pretilost (30,0%), pušenje (37,4%)., zlouporaba analgetika (30,1%), sjedilački način života, ograničavanje unosa tekućine, prisutnost CKD kod neposrednih srodnika. Upitnik ne samo da vam omogućuje da identificirate CKD rizičnu skupinu kojoj su potrebna klinička i laboratorijska ispitivanja, već također pomaže u razvoju glavnih smjerova terapijskih i preventivnih mjera za određenog pacijenta kako bi se spriječio razvoj CKD ili njegov napredak, uzimajući u obzir njegovu povijest, nasljednost, način života.

Nažalost, trenutni program rada zdravstvenih centara ne uključuje istraživanje o prisutnosti CKD FD i određivanju albuminurije. Spomenuta znanstvena studija pokazala je još jedan «kamen spoticanja» u identificiranju CKD kroz zdravstvene centre: zbog organizacijskih poteškoća, nedostatka kontinuiteta između preventivnih i nefroloških usluga i niske motivacije samih pacijenata, samo je mali dio osoba s visokom albuminurijom kasnije podvrgnut nefrološkom pregledu.

Program kliničkog ispitivanja odrasle populacije usvojen u našoj zemlji [38] otvara široke mogućnosti za rano otkrivanje CKD. To uključuje provođenje opće analize mokraće, biokemijske analize krvi uz određivanje dovoljne koncentracije kreatinina za dijagnosticiranje najnepovoljnijih slučajeva CKD i određivanje indikacija za konzultaciju s nefrologom. Osim toga, program kliničkog pregleda pruža mogućnost identifikacije najvažnijih faktora rizika za razvoj i progresiju CKD: hipertenzija, hiperglikemija, pretilost, hiperkolesterolemija, bolesti donjeg mokraćnog sustava.

Drugo važno područje je otkrivanje CKD kod osoba koje se podvrgavaju ispitivanjima za druge bolesti, trudnoće, liječničkih pregleda, koji uključuju identifikaciju poremećaja koji su CKD RF, a često i proučavanje CKD markera. Nažalost, u mnogim slučajevima, ako ne u većini, ova informacija ne dobiva potrebnu pozornost i ne doprinosi pravovremenom upućivanju nefrologa.

Metoda za povećanje učinkovitosti otkrivanja CKD je praćenje registara i medicinskih elektroničkih baza podataka. Na primjer, u Velikoj Britaniji, automatizirani pregled 10.975 zapisa bolesnika koje su pratili liječnici opće prakse otkrili su 492 slučaja CKD s GFR 2 (5,7%) [39]. Širokim uvođenjem informacijskih tehnologija u medicini u našoj zemlji taj način identifikacije CKD postaje dostupan. Izgledi ovog pravca dokazuju rezultati studije o epidemiologiji CKD spomenute na početku članka, koja se temelji na ručnoj analizi 1032 povijesti bolesti u Centralnoj regionalnoj bolnici u Kolomni, koja je pokazala da pacijenti radno sposobnog uzrasta prolaze pregled i liječenje u terapeutskim odjelima i kojima nije dijagnosticirana bolest bubrega GFR 2 zabilježen je u 16% [17].

Osobe u riziku od razvoja CKD koje nisu identificirale njegove oznake trebaju dobiti preporuke za korekciju faktora rizika koji se mogu mijenjati (vidi tablicu 3). Osim preventivnih mjera koje su zajedničke s drugim kroničnim neinfektivnim bolestima (korekcija hipertenzije, hiperglikemije, hiperlipidemije, normalizacija tjelesne težine, prestanak pušenja), postoje specifične mjere nefroprofilakse: uznapredovali režim vode, maksimalno moguće isključivanje nefrotoksičnih lijekova, razumno ograničenje studija kontrasta X-zrakama, korekcija povreda metabolizam purina, opstrukcija urinarnog trakta.

Potrošnja tekućine u količini od najmanje 2 litre dnevno uzima se kao norma zdravog načina života. Ograničavanje unosa tekućine, što dovodi do hipovolemije, može dovesti do smanjenja perfuzije bubrega i razvoja njihove kronične ishemije, patološke aktivacije renin-angiotenzinskog sustava (RAS) i arginin-vazopresinskog sustava [40]. Negativni učinak smanjenog unosa tekućine na funkciju bubrega pokazan je u epidemiološkim studijama [41, 42]. Međutim, prema istraživanju radnika u jednom od moskovskih poduzeća [35], 65,7% ispitanika pokušalo je ograničiti unos tekućine, što je bilo kombinirano sa značajno većom učestalošću albuminurije u usporedbi s ljudima koji su konzumirali mnogo tekućine: relativni rizik - 1,3357 (0,837–2,199) ). 23,3% ispitanika zlostavljalo je analgetike, što je također povezano s povećanim rizikom od CKD - ​​1,266 RR (0,735-2,180). 25,3% imalo je sjedeći način života - OR 1,332 (0,782-2,267), 27,0% pretilo - OR CKD 1,666 (0,970-2,929), 55,7% dimljeno - OR CKD 1,351 (0,852—2,141),

Hiperuricemija se tradicionalno smatra čimbenikom oštećenja bubrežnog intersticija, uzrokujući disfunkciju endotela i oštećenu sistemsku i renalnu hemodinamiku [43-46]. Posljednjih godina došlo je do novog zanimanja za problem poremećaja metabolizma purina u svjetlu nedavnih istraživanja koja pokazuju njezin utjecaj na rizik od razvoja ESRD i SSO i otkrivaju nove mehanizme za taj utjecaj [47-50].

Nakon razvoja smjerova individualne nefroprofilakse, nužno je praćenje praćenja provedbe preporuka, praćenje ciljnih pokazatelja, kao i preispitivanje CKD biljega ako se nastavi FD njegovog razvoja. Te aktivnosti trebaju provoditi liječnici primarne zdravstvene zaštite, liječnici opće prakse, liječnici medicinskih soba za prevenciju i domovi zdravlja.

Osobe s identificiranim simptomima CKD-a moraju se ponovno ispitati kako bi ih potvrdile, nakon čega se šalju na početnu konzultaciju s nefrologom kako bi se napravila nozološka dijagnoza i odredila nefroprotektivna taktika. Kada se otkrije GFR 2, pacijent se ne šalje u ured savjetnika nefrologa, već izravno u regionalni nefrološki centar za registraciju i posebne pripreme za nadomjesnu terapiju bubrega, budući da vrijeme traje do postizanja ESRD (GFR na manje od 15 ml / min / 1, 73 m 2), u pravilu, već je malo.

Bolesnici s identificiranom CKD izloženi su stratifikaciji rizika razvoja ESRD-a i SSO-a, što je važno i za procjenu prognoze i razvijanje taktike racionalnog upravljanja za pacijenta (vidi sliku).

Suvremeni sustav stratifikacije kombiniranog rizika od ESRD i MTR kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, predložen od strane ekspertne skupine KDIGO (Klinički bolest za poboljšanje bubrega) [8], temelji se, kao i na otkrivanju CKD, na dvije najvažnije karakteristike - razina GFR i kategorija albuminurije / proteinurije (Tablica 1). 4) [51].

Pisanje KDIGO preporuka o upravljanju CKD 2012, koje je postalo važna prekretnica u razvoju koncepta CKD, prethodila je meta-analiza 45 skupina, uključujući predstavnike opće populacije, CKD rizične skupine, osobe s CKD identificiranim - ukupno 1.555.332 osobe [51]. Uz visok stupanj dokaza, utvrđeno je da kod GFR 2 dolazi do naglog povećanja smrtnosti i rizika od neželjenih bubrežnih ishoda, da postoji izravna veza između težine albuminurije i rizika od SSO i ESRD, da bolesnici s istim stadijem CKD imaju nepovoljniju prognozu i teže albuminurija, a ti obrasci su uočeni kod ljudi mlađih i starijih od 65 godina. Na temelju ove studije, ekspertna skupina KDIGO potvrdila je da albuminurija u rasponu od 30-300 mg / g (tj. Unutar raspona gdje test za proteinuriju može biti blago pozitivan ili negativan) ima nepovoljnu vrijednost i služi kao pouzdan kriterij za CKD. Štoviše, povećanje ukupne i kardiovaskularne smrtnosti zabilježeno je čak i kod albuminurije 10-29 mg / g u usporedbi s kategorijom albuminurije manje od 10 mg / g.

Niz metaanaliza objavljenih u protekle 3 godine pokazao je da se negativni učinak na rizik od razvoja ESRD i SSO GFR 2 i povećanja albuminurije očituje bez obzira na dob, spol, AH i DM [52-55].

Princip stratifikacije kombiniranog rizika ESRD i SSO na temelju određivanja kategorija GFR i albuminurije, predložen od strane KDIGO stručnjaka, čini osnovu koherentnog sustava koji određuje ne samo pojedinačnu prognozu, nego i učestalost pregleda, te stupanj uključenosti nefrologa u liječenje bolesnika [8].

Međutim, pristupi KDIGO-a ne dijele svi i kritizirani su od strane pojedinih vlasti i stručnih skupina [30, 56]. Istodobno, ukazuju na visoku varijabilnost vrijednosti albuminurije, odsustvo opsežnih studija za provjeru valjanosti, ponovljivosti ovog testa, farmakoekonomske i psihološke posljedice prekomjerne dijagnoze i nerazumnih propisa. Na primjer, skupina stručnjaka American College of Physicians (ACP), koja ne uključuje nijednog nefrologa, negirajući izvedivost probira populacije za albuminuriju (što je dosljedno, kao što je već spomenuto, sa svim glavnim smjernicama CKD). ne samo albuminuriju, nego i proteinuriju u bolesnika s stadijima CKD 1-3, koji primaju inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori) ili blokatore angiotenzinskih receptora tipa 1 (ARB), koji se preporučuju svim oboljelima od CKD i AH [30]. Ovaj položaj, koji se temelji na činjenici da većina pacijenata s CKD već ima indikacije za propisivanje ACE inhibitora ili ARB-a za snižavanje krvnog tlaka (BP), a prisutnost CKD-a u osnovi ništa ne mijenja, čini se vrlo kontroverznim [57]. Glavna svrha lijekova na recept koji suzbijaju RAS u CKD je nefroprotekcija, tj. očuvanje bubrežne funkcije. Prospektivne kontrolirane studije provedene 90-ih godina prošlog stoljeća pokazale su da je nefroprotektivni učinak tih lijekova u korelaciji sa stupnjem smanjenja proteinurije [58, 59]. Albuminurija / proteinurija važan je marker ozbiljnosti oštećenja bubrega, simptom velike vrijednosti za diferencijalnu dijagnozu bolesti bubrega, čimbenik progresije CKD i razvoj njegovih komplikacija, glavni ciljni pokazatelj nefroprotektivne terapije [60].

U našoj zemlji postoji kontradikcija između položaja nefrološke zajednice [61], nacionalnih smjernica za liječenje bolesnika s CKD [6, 9, 62-64], koji prepoznaju važnost procjene albuminurije i stvarne kliničke prakse. Test albuminurije ostaje nedostupan i rijetko se koristi čak i kod bolesnika s dijabetesom i hipertenzijom, suprotno nacionalnim i međunarodnim smjernicama. Kvaliteta istraživanja o proteinuriji, osobito u malim laboratorijima primarne razine, često je nezadovoljavajuća, što dovodi do lažno negativnih rezultata.

Zbog nepouzdanosti laboratorijske dijagnostike i čestog podcjenjivanja vrijednosti proteinurije u našoj zemlji smatramo korisnim, kao što je već spomenuto, pregledati svakog pacijenta s novodijagnosticiranom CKD od strane nefrologa i ponoviti analize dobivene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u specijaliziranom laboratoriju. Prema našem mišljenju, u Rusiji, svi bolesnici s CKD iz skupina visokog i vrlo visokog rizika trebaju stalno praćenje nefrologa, a ne samo pacijenata s albuminurijom iznad 300 mg / g i / ili GFR 2) koji se odnose na nefrologa [65], što ukazuje na izvedivost takvih bolesnika. taktika. Autori navode oštro pogoršanje prognoze počevši od faze 3a CKD i utvrdili da su u slučaju ranog upućivanja nefrologu zabilježene najviše vrijednosti indeksa QALY (kvalitete godina prilagođenog životnog vijeka) i stvorene pretpostavke za najučinkovitije korištenje resursa. zdravstveni sustavi.

Sekundarna profilaksa CKD usmjerena je na maksimiziranje rizika razvoja TPN i MTR (nefrokardioprotektivne strategije) i uključuje kompleks ne-medicinskih i farmakoloških učinaka na modificirani RF identificiran tijekom ispitivanja (Tablica 5).

Tablica 5. FR progresije CKD i razvoja MTR-a, načina njihove modifikacije

Napomena. LFK - vježbe fizioterapije, BMI - indeks tjelesne mase, PTH - paratiroidni hormon, ESR - brzina sedimentacije eritrocita.

Posljednjih godina značajno su revidirane i taktike nefroprotektivnog liječenja. Prije svega, došlo je do odbacivanja agresivnog pristupa snižavanju krvnog tlaka i suzbijanju ASD-a.

Ideja o svrsishodnosti smanjenja krvnog tlaka do razine ispod visoke normalne razine temelji se na rezultatima epidemioloških studija. Tako je istraživanje MRFIT-a (332 544 muškaraca, prosječno praćenje 16 godina) pokazalo da je rizik od ESRD-a 1,9 puta veći kod ljudi s visokim normalnim krvnim tlakom nego kod ljudi s optimalnim krvnim tlakom (ispod 120/80 mm Hg). [66].

Interventna studija MDRD, koja je ispitivala učinak kombinacije dijete s niskim sadržajem proteina i strogu kontrolu krvnog tlaka na brzinu opadanja bubrežne funkcije, pokazala je da stroža kontrola krvnog tlaka u usporedbi sa standardnom terapijom (krvni tlak 2) pokazuje korist u smislu učinkovitosti kontrole krvnog tlaka i štetnih kardiovaskularnih bolesti. vaskularni ishod kombiniranog liječenja ARB-om s olmesartanom u kombinaciji s amlodipinom antagonist kalcija u usporedbi s monoterapijom ARB u visokoj dozi [102].

Za razliku od taktike agresivne blokade PAC-a na CKD, koja je ozbiljno kritizirana posljednjih godina, teza o tome je li preporučljivo imenovati ACE inhibitora ili BRA svim pacijentima s CKD bez uzimanja u obzir njihovih individualnih karakteristika zadržava svoje pristalice: kao što je gore spomenuto, autori ACP-a o upravljanju bolesnicima s CKD stadiji 1–3 [30] sugeriraju uporabu ovih lijekova u svim slučajevima CKD s povišenim krvnim tlakom bez obzira na razinu proteinurije i bez praćenja ovog ključnog pokazatelja. Čudno je da stručnjaci zemalja AKP-a, koji su nepokolebljivi zagovornici principa medicine utemeljene na dokazima u pitanjima praćenja, u potpunosti ignoriraju pitanja liječenja.

U međuvremenu, početna razina proteinurije, kao što je gore navedeno, ključna je za propisivanje lijekova koji suzbijaju ASD: analiza suvremene baze podataka, prema stručnjacima KDIGO, pokazuje njihove prednosti u odnosu na druge antihipertenzivne lijekove s dokazima B samo s vrlo visokom albuminurijom - više od 300 mg / g, što odgovara proteinuriji 0,5 g / dan i više; u albuminuriji 30-300 mg / g, preporuka o preferiranom receptu za lijekove koji suzbijaju ASD temelji se samo na mišljenju stručnjaka (dokazna ocjena D); s albuminurijom manjim od 30 mg / g nemaju prednosti [79].

Pokušaj da taktike za liječenje bolesnika s KBB-om postanu pristupačnije liječnicima opće prakse i smanjenje broja “nepotrebnih” laboratorijskih testova ne bi trebalo dovesti do pojednostavljenog razumijevanja problema, izjednačavanja karakteristika pojedinih pacijenata, ignoriranja mehanizama nefroprotektivnog djelovanja lijekova. Preporuku o najširem mogućem korištenju ACE inhibitora ili ARB-a u CKD treba dopuniti posebnim mjerama za kontrolu rizika od neželjenih učinaka terapije - ARF-a i hiperkalemije, što je karakteristično ne samo za stadije CKD-a 4-5, nego se može provesti mnogo ranije. Blokada ASD-a u svrhu nefroprotekcije je intervencija u suptilnim mehanizmima samoregulacije bubrežnog protoka krvi, koji se lako može izbaciti iz ravnoteže, tako da se ne može provesti bez praćenja pokazatelja koji karakteriziraju učinkovitost i sigurnost izlaganja. Upravo valjanost i sigurnost terapije danas treba staviti u prvi plan u izgradnji taktike za propisivanje lijekova koji suzbijaju ASD, osobito u starijih bolesnika s CKD koji su skloni oštećenju bubrežne perfuzije, za koje se pokazalo da imaju redoviti ultrazvučni dopler bubrega, pažljivije praćenje kreatinina i kalija. u serumu.

Dakle, postizanje maksimalnog antiproteinurnog učinka zbog široke primjene ultrahigh doza lijekova koji suzbijaju RAS ili njihova kombinacija rizičan je način povezan s rizikom od ozbiljnih komplikacija. Ispravniji pristup je maksimiziranje individualizacije liječenja, što utječe na cijeli niz čimbenika koji povećavaju proteinuriju, uključujući dijete s niskim sadržajem proteina i niskom količinom soli [60].

Osim blokade ASD-a i adekvatnog smanjenja krvnog tlaka, potrebno je kontrolirati različite metaboličke poremećaje koji se javljaju u većine bolesnika s CKD, uključujući rane faze. S jedne strane, CKD ima ulogu u njihovom razvoju, as druge strane, na principu začaranog kruga, oni pridonose njegovom napretku. Kako se GFR smanjuje, metabolički poremećaji lipida i purina se pogoršavaju, a inzulinska rezistencija [103] i poremećaji metabolizma fosfor-kalcij dodaju se u fazama 3b-4. Zanimanje za ove poremećaje metabolizma, njihovu ulogu u progresiji CKD, razvoj MTR-a i intenzivno traženje optimalnih načina za njihovo ispravljanje značajno su se intenzivirali posljednjih godina, kada su se pokazala ograničenja ACE inhibitora i ARB-a.

Uloga hiperurikemije u razvoju CKD i njenoj progresiji raspravljena je gore. Nema sumnje da se dijeta s niskom razinom purina preporučuje svim bolesnicima s hiperurikemijom. Podaci iz nekoliko istraživanja pokazuju da se davanje alopurinola u bolesnika s CKD i hiperurikemijom pridonosi smanjenju krvnog tlaka, riziku od CVO-a i, eventualno, ima nefroprotektivni učinak [47]. Ozbiljan problem je povećani rizik od nuspojava alopurinola s izraženim smanjenjem GFR, što ograničava njegovu uporabu. Veliko zanimanje predstavlja novi alat s antihiperuricemijskim djelovanjem - febuksostat; njegova učinkovitost i sigurnost u CKD zahtijevaju proučavanje.

Krajem 2013. objavljene su nove KDIGO smjernice za korekciju hiperlipidemije u CKD [104]. Njihovi autori, s jedne strane, prepoznaju značajan učinak hiperkolesterolemije i hipertrigliceridemije na napredovanje CKD, razvoj MTR i smrtnosti u bolesnika s CKD koji ne primaju nadomjesnu terapiju bubrega, s druge strane, pokazuju povećani rizik od nuspojava liječenja statinima kod osoba s oštećenom bubrežnom funkcijom koje proporcionalno korištenoj dozi. Stoga, ekspertna skupina predlaže da se odmakne od načela agresivnog snižavanja kolesterola niske gustoće s titracijom doza statina na visoku i ultra-visoku (načelo "liječiti-do-cilja"), koje, prema njihovom mišljenju, nema strogu bazu dokaza koja potvrđuje njegovu učinkovitost i sigurnost bolesnika s CKD.

Nakon detaljnog pregleda, koji uključuje određivanje lipidnog profila kako bi se isključili nasljedni oblici hiperlipidemije, procijenio kardiovaskularni rizik i utvrdile indikacije za upotrebu statina, predlaže se daljnje korištenje statina prema načelu "požari i zaboravi" (t).e. bez praćenja lipidnog profila i povećanja doza lijekova. Indikacije za propisivanje statina u bolesnika s CKD koje ne primaju zamjensku terapiju određuju se u dobi od 50 godina i starije, te kod mlađih osoba, prisutnost MI ili revaskularizacija koronarnih arterija u anamnezi, akutna cerebrovaskularna nesreća, dijabetes i 10- ljetni rizik od smrti od koronarne bolesti srca ili nefatalnog MI> 10% [104].

Ispravnost načela izbjegavanja uporabe ciljeva u korekciji hiperlipidemije u CKD nije općeprihvaćena i ostaje predmet rasprave. Međutim, nema sumnje u negativne posljedice zanemarivanja propisivanja antihiperlipidemijske terapije u bolesnika s CKD, koje karakterizira visoki rizik od SSO, te korištenje pretjerano visokih doza bez uzimanja u obzir stanja bubrega, što utječe na njihovu podnošljivost.

Korekcija poremećaja metabolizma fosfor-kalcij u CKD do danas prestala je biti uski problem posvećen jednoj od komplikacija zatajenja bubrega, ali je jedno od najvažnijih područja srčane nefroprotekcije, koja prolazi kroz razdoblje brzog razvoja. Najznačajnija dostignuća su otkriće novih medijatora koštano-mineralnih poremećaja fibroblastnog faktora rasta 23 i Klotho proteina, pregled liječenja bolesnika s koštanim mineralnim poremećajima uzrokovanih CKD, koji se odražavaju u suvremenim međunarodnim i ruskim preporukama, pojašnjenju glavnih ciljeva, potrebi za potpunijom normalizacijom. koncentracije fosfora u serumu i praćenja kalcija, odbijanje rutinskog i nekontroliranog davanja preparata vitamina D pacijentima s CKD3, otkriće antiproteinurnih i nefroprotektivnih svojstava VDR agonista parikalcitola [24, 25, 105-107].

Koncept liječenja anemije u CKD također je pretrpeo značajne promjene tijekom proteklih 10-15 godina, nakon što je prešao s naizgled uskog problema koji se odnosi na pacijente koji primaju nadomjesnu terapiju bubrega na jednu od važnih komponenti kardioprotektivne strategije. Najnovije preporuke za liječenje anemije u CKD [109] karakterizira širi pogled na uzroke njegovog razvoja i prepoznavanje potrebe za sveobuhvatnim pristupom njegovoj korekciji, uključujući prevenciju apsolutnog i relativnog nedostatka željeza, upozoravanje na rizik od agresivne uporabe lijekova koji stimuliraju eritropoezu, potrebu individualizacije liječenja., Razočaravajući rezultati istraživanja lijekova koji stimuliraju eritropoezu, koji su pokazali da dostizanje razine hemoglobina koje odgovara prosjeku u općoj populaciji, osmišljene kako bi se bolje zaštitili organi od hipoksije, nije dovelo do smanjenja rizika za CVA [110, 111] vrlo poučno. Ovi podaci uvjerljivo pokazuju da postizanje "norme" populacije može biti neopravdano za bolesnike s CKD, da ishodi liječenja u pogledu takvih zdravstvenih pokazatelja kao što su kvaliteta i dugovječnost ne podudaraju uvijek, da je raširena primjena agresivnih terapija u bolesnika s oštećenjem rizik bubrega povezan s visokim rizicima - ovi su nalazi važni za razvoj cjelokupne kardioprotektivne strategije.

Ne-ljekovite metode srčane nefroprotekcije ne gube svoje pozicije, naprotiv, taj se trend i dalje brzo razvija. Veliku važnost pridaje doziranom fizičkom naporu, redovitoj tjelovježbi, povećanoj tjelesnoj aktivnosti [112], koji igraju važnu ulogu u smanjenju endotelne i autonomne disfunkcije, koje su karakteristične za CKD, korekciju metaboličkih poremećaja, smanjenje kardiovaskularnog rizika i smrtnosti, uključujući u bolesnika. primanje nadomjesne terapije bubrega.

Strogo ograničenje soli (manje od 5 g natrijevog klorida na dan) doprinosi ne samo smanjenju krvnog tlaka, već i proteinuriji, značajnom povećanju učinkovitosti liječenja ACE inhibitorima i ARBA [113]. Odgovarajuća hidratacija, pravi vodeni režim, igranje, kao što je već spomenuto, važnu ulogu u primarnoj prevenciji CKD, zauzimaju još važnije mjesto među mjerama sekundarne prevencije. Naravno, informiranje pacijenata, njihovo sustavno obrazovanje i formiranje pridržavanja principa sekundarne CKD profilakse bez lijekova od temeljne su važnosti. Nažalost, nutricionistički savjeti u našoj zemlji još uvijek nisu dostupni svim pacijentima, čak ni s CKB-om 5. stupnja, a sustav preventivne medicine, koji je posljednjih godina znatno ojačan, ima malo veze sa zadacima sekundarne prevencije CKD-a, kao i njegovom skriningu, s velikim potencijalom za to.

Niska proteinska dijeta zaslužuje posebnu pozornost. Prvobitno je predloženo da se smanji opterećenje dušikom i simptomi uremičke intoksikacije u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega. Međutim, kasnije je utvrđeno da su njegove mogućnosti i indikacije za uporabu mnogo šire [114]. Prema suvremenim konceptima, dijeta s niskim sadržajem proteina (0,6–0,8 g proteina po kilogramu idealne tjelesne težine) prikazana je polazeći od GFR 2 i doprinosi, eliminacijom glomerularne hipertenzije, smanjenju proteinurije i hemodinamskog oštećenja bubrežnog glomerula i time usporava napredovanje CKD. Ograničavanje unosa proteina, kao i dijeta s niskom količinom soli, povećava osjetljivost na lijekove koji smanjuju krvni tlak, doprinosi korekciji hiperurikemije, hiperfosfatemije, hiperkalemije i metaboličke acidoze povezane s CKD.

Nažalost, u praksi su mogućnosti dijete s niskim sadržajem proteina nedovoljno iskorištene. Prema velikoj američkoj studiji, stvarni dnevni unos proteina u bolesnika s CKD stadijima 3 i 4 varira široko i prosječno iznosi 1,22 i 1,13 g / kg [115]. Prema našem iskustvu, liječnici i pacijenti ne koriste dovoljno mogućnosti prehrane s niskim sadržajem proteina, kao i neadekvatno, nekontrolirano ograničavanje proteina, osobito ako pacijenta ne promatra nefrolog. Umjesto razvoja raznolike, uravnotežene prehrane koja sadrži potrebnu količinu biološki vrijednih životinjskih bjelančevina, pacijentu se nalaže da u potpunosti eliminira potrošnju mesa, neoprezno ograniči unos kalorija, fizički napor, dodatno pogoršava depresiju i anoreksiju povezanu s CKD. Kao posljedica nedostatka esencijalnih aminokiselina i kalorija, razvija se BEN, karakterizirana smanjenom sintezom vitalnih proteina, što se klinički manifestira hipoalbuminemijom i sekundarnom imunodeficijencijom, hiperkatabolizam proteina mišićnog tkiva koji se koristi kao rezerva aminokiselina, što je praćeno smanjenjem mišićne mase i povećanjem razine produkata krvi metabolizam dušika, visoka smrtnost od SSA i infektivne komplikacije. Stoga dijeta s niskim sadržajem proteina zahtijeva redovito praćenje stanja prehrane. Svrha ketoanalognog kompleksa esencijalnih aminokiselina (Ketosteril 1 tableta po 5 kg tjelesne težine dnevno, ili 0,1 g / kg dnevno) i visok unos kalorija (30–35 kcal / kg dnevno) u kombinaciji s dovoljnom tjelesnom aktivnošću dopušta ograničavanje uzimanje proteina, izbjegavanje prehrambene bolesti, uz usporavanje napredovanja CKD-a [6, 114, 116, 117].

Tako je koncept CKD, stvoren prije 12 godina, prošao test vremena, dobio priznanje medicinske zajednice, bio je znatno dopunjen i modificiran, te je u sadašnjem obliku univerzalni koherentni sustav koji ima za cilj smanjiti potrebu za nadomjesnom terapijom bubrega, smanjujući invaliditet i smrtnost, zbog bolesti bubrega različite etiologije. To je jednostavan i pouzdan alat koji omogućuje liječnicima primarne zdravstvene zaštite, kardiolozima, endokrinolozima, urolozima, reumatolozima i drugim stručnjacima koji su prvi doživjeli pojavu CKD i nemaju posebnu obuku iz nefrologije da pravovremeno prepoznaju CKD, učinkovito rješavaju svoje primarne i sekundarna prevencija, djelotvorna interakcija s nefrologima i racionalno korištenje raspoloživih resursa nefrološke službe.

Nažalost, djelotvornost realizacije mogućnosti nefrokardiozaštite u stvarnoj praksi ostavlja mnogo želje. Tako, prema analizi skupine bolesnika s CKD uključenom u američku studiju NHANES 2001–2010 [118], unatoč sve većoj učestalosti primjene antihipertenzivnih i antihiperlipidemijskih lijekova nakon usvajanja koncepta CKD, istodobno postizanje ciljanih vrijednosti BP ≤ 130/80 mmHg. Čl. i lipoproteinski kolesterol niske gustoće ispod 100 mg / dL opažen je samo u 19,5% slučajeva (ukupno u uzorku), a češće u bolesnika s već postojećim MTR i dijabetesom (28,1 odnosno 24,9%). Ovi nezadovoljavajući niski brojevi su posljedica ne samo objektivnih razloga povezanih s otpornijom prirodom hipertenzije i hiperlipidemije u CKD. Oni ukazuju na potrebu revidiranja ciljnog sustava na temelju detaljnije i multifaktorske stratifikacije rizika razvoja ESRD-a i SSO-a, kao i rizika od komplikacija terapije, što omogućuje formiranje skupina pacijenata za koje su prihvatljiviji jednostavniji pristup nefrokardiozaštiti i oni koji zahtijevaju najosobitije liječenje. koristeći agresivnije ili benignije strategije.

S druge strane, postizanje ciljeva i najpotpunija upotreba potencijala nefrokardioprotektivne terapije u bolesnika s KBB zahtijeva sustavne i dosljedne napore. Prema iskustvu Klinike za remisiju u Bergamu (Italija) [119], gdje je organiziran sustav upravljanja za bolesnike s KBB, osiguravajući najpotpunije ostvarenje ciljnih pokazatelja, samo 3,6% pacijenata uključenih u ovaj program ostvarilo je WBC u usporedbi s 30,4%. % u povijesnoj kontrolnoj skupini. Još je zanimljivije iskustvo korištenja CKD programa u Velikoj Britaniji, koji se temelji na 4 načela: edukacija i motivacija pacijenata, imenovanje nefroprotektivnih lijekova, izbor prehrane, optimizacija taktike promatranja i praćenje postizanja ciljnih pokazatelja [120]. Analizirani su podaci 223.287 bolesnika s CKD stadijima 4–5, identificiranim na razini primarne zdravstvene zaštite praćenjem elektroničkih baza podataka. 9 mjeseci nakon uključivanja u program, postotak pacijenata s normalnim kolesterolom povećao se sa 64% na 75%, s sistoličkim krvnim tlakom 2.

Ovi podaci su od velike važnosti za našu zemlju, gdje se proteklih godina programi oporavka populacije aktivno razvijaju, no problemu prevencije i ranog otkrivanja CKD-a još uvijek ne pridajemo dovoljno pozornosti, a razvoj nefrološke službe je samo zbog otvaranja novih jedinica za hemodijalizu.

Kako bi se riješio problem CKD, potreban je niz mjera koje se odnose na različite segmente zdravstvenog sustava:

  • Identifikacija CKD FR u populaciji korištenjem raspoloživih mogućnosti preventivnog sustava medicine - zdravstvenih centara, programa kliničkog pregleda, kao i praćenje elektroničkih baza podataka. Ispitivanje uvjetno zdrave populacije na prisutnost CKD FD.
  • Široka svijest javnosti o načelima nefroprofilakse.
  • Osvrt na zadatke ranog otkrivanja CKD u kliničkim smjernicama i standardima liječenja za bolesti koje su CKD RF.
  • Razvoj i povećanje dostupnosti nefroloških uslužnih struktura, prije svega mreže savjetodavnih soba nefrologa, uspostava mehanizama za njihovu interakciju sa sustavom primarne zdravstvene zaštite.
  • Osposobljavanje okružnih terapeuta i liječnika medicinskih preventivnih soba, domova zdravlja na principima CKD skrininga, nefroprofilakse i nefroprotekcije.
  • Šire uvođenje testa albuminurije za otkrivanje CKD, barem u bolesnika s dijabetesom i hipertenzijom. Primjena izračuna GFR pomoću CKD-EPI formula uz određivanje serumskog kreatinina.
  • Praćenje GFR, albuminurije ili proteinurije (kada je razina ukupnog proteina u urinu iznad 0,5 g / l) u bolesnika s identificiranom CKD u okviru praćenja promatranja s učestalošću određenom individualnim rizikom razvoja TPN i MTR.
  • Opsežna i racionalna uporaba nefarmakoloških nefroprotektivnih sredstava - dijeta s niskim sadržajem proteina, produljeni vodni režim, fizičke vježbe. Sveobuhvatno računovodstvo i maksimalna moguća korekcija različitih metaboličkih poremećaja povezanih s razvojem CKD.
  • Osiguravanje personaliziranog pristupa izboru taktike nefrokardioprotektivne terapije. Načelo korištenja ciljeva učinkovitosti liječenja ne bi trebalo biti u suprotnosti s načelom kontrole sigurnosti terapije.

    Problem CKD je problem skale stanovništva i zahtijeva rješenja i programe slične programima za borbu protiv drugih kroničnih nezaraznih bolesti. Istodobno, kako pokazuje iskustvo posljednjih godina, s CKD-om, pristupi predložaka na razini individualnih obilježja pacijenata posebno su opasni i neprihvatljivi.

    Strategija nefrokardiozaštite nastavlja se razvijati. Proučavaju se nove skupine lijekova, posebno antagonisti receptora endotelina-1, koji imaju antiproteinurne učinke, sredstva koja inhibiraju fibrogenezu i upalu - pirfenidon i bardoksolon, inhibitor glikacije aminogvanidina proteina [86, 121]. Povoljni rezultati dobiveni tijekom eksperimentalnih i kratkoročnih studija malog broja bolesnika ne dobivaju uvijek potvrdu u dugoročnim prospektivnim opažanjima. Tako je treća faza studija bardoksolona, ​​dodijeljena u svrhu nefroprotekcije, prekinuta zbog visoke učestalosti nuspojava i smrtnosti u skupini bardoksolona [122]. Sadašnji smjer je traženje i uvođenje novih biomarkera oštećenja bubrega i disfunkcije bubrega, osjetljivije i specifičnije, dinamičnije reagiranje na promjene tijeka CKD i razvoj komplikacija terapije. Najvažniji zadatak je provođenje prospektivnih studija opservacije, izrada i analiza registara bolesnika s CKD predistorijskih faza, što će poboljšati sustav stratifikacije rizika od ESRD i MTR, razjasniti ciljeve, preferirane kombinacije nefroprotektivnih lijekova, optimizirati taktiku liječenja.