Otapanje bubrežnih kamenaca (litoliza)

Tumor

Dijagnoza urolitijaze ili urolitijaze znači prisustvo kamenja u mjehuru, mokraćnom sustavu, sustavu bubrežne zdjelice. Uspjeh liječenja ove patologije uvelike ovisi o vrsti kamenja. Kalcije koje se formiraju u bubrezima variraju u tvrdoći i kemijskom sastavu.

Neka se kamenja mogu eliminirati uz pomoć litotripsije (daljinsko ili kontaktno drobljenje) ili litokinetičke terapije, drugi kroz potpunu operaciju, a neki se mogu otopiti uz pomoć lijekova ili posebne prehrambene hrane.

Obratite pozornost na materijal "Metode uklanjanja kamenja iz bubrega". Opisuje sve prednosti i nedostatke svakog pristupa.

Raspadanje bubrežnih kamenaca (litolitička terapija) je učinak lijeka na kalcijima s ciljem da ih melje u tijelu do mikroskopskih čestica i da ih prirodno izvadi. U kliničkim ustanovama postupak se može odrediti nakon što se utvrdi sorta, sastav i veličina kamenja.

Koje se kamenje može otopiti

Glavna indikacija za ljekoviti postupak za otapanje kamenitih kamenaca je uratno kamenje veličine do 2,5 cm, koje se formiraju iz soli mokraćne kiseline (uraturia) i najčešće su posljedica poremećaja metaboličkih procesa koji uključuju purin. Tipična bolest u kojoj je moguće formiranje uratnog kalcija je giht.

Takva su kamenja najpogodnija za konzervativne metode terapije i izlučuju se iz tijela metodom izravnog otapanja pomoću lijekova ili fitopreparata.

U fazi dijagnoze, uratne formacije su jasno vidljive na ultrazvuku, ali njihova posebnost je da nisu uvijek vidljive na rendgenskim zrakama: to je zbog njihove niske gustoće. Određivanje sastava kamena sa stopostotnom točnošću moguće je samo kada se ispušta iz urina ili nakon operacije, ali je pH mjerenje, koje pokazuje smanjenu kiselost urina, potpuno pouzdana analiza koja potvrđuje prisutnost urata.

U nekim situacijama potrebna je kompjutorizirana tomografija: metoda pouzdano procjenjuje gustoću kamena. Ali obično su jednostavniji načini vizualizacije i određivanja sastava kiseline u mokraći dovoljni.

Fosfati, oksalati i drugo kamenje slabo su pogodni za konzervativno liječenje lijekovima, ali s malim kamenčićima koji ne pokazuju znakove aktivnog kretanja duž urinarnog trakta, uvijek možete pokušati proći najjeftinijim i traumatičnim metodama liječenja.

Pripravci za otapanje kamenja

Kako bi se otopilo uratno kamenje, treba smanjiti količinu mokraćne kiseline u tijelu. Drugim riječima, potrebno je da mokraća postane blago kisela ili alkalna. U tu svrhu se citratni pripravci propisuju kao alkalno piće. Tijek liječenja takvim lijekovima je dugačak - najmanje 2 mjeseca. Točnija vremenska skala može se nazvati liječnikom, fokusirajući se na veličinu kamena. Ponekad postupak otapanja traje do šest mjeseci ili više.

U slučaju velikog kamenja vrši se daljinsko ili kontaktno (endoskopsko) lomljenje, nakon čega se mali fragmenti podvrgavaju litolitičkoj terapiji. Najvažnije stanje liječenja: učinke lijekova treba ojačati uravnoteženom prehranom i pridržavanjem alkohola.

Glavni klinički problem je u tome što pacijenti obično odlaze u kliniku već kad je bubrežni kamen već izašao i počeo "putovati" duž uretera.

U takvim slučajevima jednostavno nema vremena za potpunu terapiju lijekovima, jer u svakom trenutku kretanje kamenca može uzrokovati opstrukciju lumena, bubrežnu koliku ili još opasniju komplikaciju - opstruktivni pijelonefritis. Te situacije zahtijevaju hitne i radikalne mjere. Tek nakon što se izvede može se upotrijebiti punopravni medicinski tretman za uklanjanje preostalih čestica kamenca.

Najučinkovitiji lijekovi za otapanje uratnyh kamenja:

  • Allopurinol i njegovi analozi - lijekovi inhibiraju djelovanje enzima koji potiču stvaranje mokraćne kiseline i uzrokuju postupno otapanje kamenja. Također su propisane za giht i druge patologije povezane s povećanjem razine mokraćne kiseline.
  • Etamid - potiče izlučivanje uratnih formacija s urinom, smanjuje kiselost mokraće.
  • Urodan je kombinirano sredstvo s piperazin fosfatom kao glavnom aktivnom tvari. Potiče alkalizaciju urina, ulazi u spoj s mokraćnom kiselinom i iz njega tvori vodotopive soli.
  • Uralit-U je pripravak koji sadrži citrate kalija i natrija, limunsku kiselinu. Lijek se koristi kao terapijsko sredstvo u prisutnosti uratnyh kamenja i kao mjera prevencije relapsa nakon uklanjanja kamenja.
  • Solimok je univerzalni lijek koji se propisuje za svako malo kamenje.

Za otapanje oksalatnih, struvitnih i fosfatnih kamenaca koriste se uglavnom proizvodi na biljnoj bazi, koji nisu uvijek lijekovi u medicinskom smislu. Češće znači da spadaju u kategoriju dijetetskih dodataka koji nisu pronađeni ili nisu dokazani u laboratorijskim uvjetima učinkovitosti.

Sljedeći lijekovi uzrokuju povjerenje urologa i nefrologa:

  • Marelin je lijek na bazi maddera, koji uključuje i preslicu, zlatnik, magnezijev fosfat. Alat razgrađuje fosfatne kamenje, istodobno ima diuretski i antispazmodijski učinak (uklanja spazam zdjelične zdjelice i time doprinosi pražnjenju kamenca).
  • Spill - još jedan biljni lijek. Određen za otapanje oksalata.
  • Penicilamin je lijek za otapanje i uklanjanje cistinskog kamenja.
  • Litostat - učinkovit u prisutnosti struvitnih formacija.
  • Capoten (lijek izvorno razvijen za hipertenzivne bolesnike, ali s povezanim učinkom otapanja cistinskog kamenja).

Klinički tretman lijekovima je dugoročan događaj, čiji pozitivan rezultat nije zajamčen. Prilikom započinjanja terapije bolesnici trebaju biti strpljivi i voljni slijediti sve medicinske preporuke.

Maksimalni učinak liječenja lijekovima i ljekovitim biljem za otapanje bubrežnih kamenaca pruža punopravnu terapiju u posebnom profilu sanatorija. Najpoznatije ustanove ovog tipa nalaze se u Kislovodsku, Yessentuki, Pyatigorsk.

Narodne tehnike

Učinkovitost najpopularnijih metoda u liječenju urolitijaze nije klinički dokazana. Sljedeći stručnjaci daju najveće povjerenje stručnjacima:

  • Infuzije i ukrasi boje maddera (pripremaju se samostalno ili dobivaju gotove ljekarničke naknade);
  • Ulje od jele;
  • Dijeta lubenica;
  • Decoation od zobi;
  • Natrijev bikarbonat (soda) - koristi se u prisutnosti cistinskog kamenja, alkalizira urin i time stimulira otapanje kamenja.
  • Diuretičke dekocije na bazi bilja koje se službeno koriste u urologiji (naknade №№ 7,8,9, 10).

Ponekad stručnjaci mogu preporučiti najučinkovitiji lijek za kućnu terapiju, pa će razgovor biti koristan u svim situacijama.

Treba imati na umu da se prije uporabe bilo kakvih lijekova, uključujući i one koji se odnose na tradicionalne metode, treba posavjetovati s liječnikom.

Opće kontraindikacije

Glavna kontraindikacija je prisutnost akutne upale u bubrezima (na primjer, akutni pijelonefritis) i mokraćnih kanala. U prisutnosti ovog stanja najprije morate ukloniti upalni proces, a zatim započeti terapiju lijekovima. Bakterijska oštećenja mokraćnog sustava eliminiraju se antibioticima, zajedno s općim postupkom jačanja vitamina i imunoloških stimulansa.

Najopasnija komplikacija liječenja lijekovima je kretanje kamenja, što dovodi do opstrukcije lumena uretera i uzrokuje napad bubrežne kolike. Takve situacije zahtijevaju hitan poziv i profesionalnu terapiju.

Više informacija o urolitijazi u ime liječnika:

Litolitička terapija za urolitijazu

MINISTARSTVO ZDRAVLJA
I DRUŠTVENI RAZVOJ RF

Istraživački institut za uronefrologiju i reproduktivno zdravlje
Moskovsko državno medicinsko sveučilište
njima. I.M. Sechenov

Dzeranov
L.M. Rapoport

LITOLITIČKA TERAPIJA

Praktične preporuke
Moskva 2011

CITRATSKA TERAPIJA URBINE BOLESTI
METODIČKE PREPORUKE

Do danas, za većinu liječnika, primarna metoda liječenja urolitijaze ostaje brzo uklanjanje mokraćnih kamenaca nekom metodom. Naravno, postignut je određeni napredak u ovom području. Uvedene su nove metode daljinskog i endoskopskog drobljenja kamenja koje su, uz visoku učinkovitost uklanjanja kamena, smanjile broj i težinu postoperativnih komplikacija. No, niti jedna operacija ih nije eliminirala, au 20% slučajeva uvode i dodatne komplicirajuće čimbenike koji pridonose ponavljanju bolesti! Štoviše, postotak recidiva urolitijaze ostaje na istoj razini - 38–42%. Sve je to zbog činjenice da metode prevencije bolesti temeljene na istraživanjima kemijskog sastava mokraćnih kamenaca i metaboličkih poremećaja kod pojedinog bolesnika još nisu uvedene u opću kliničku praksu. Bez proučavanja metaboličkih poremećaja u krvi i mokraći pacijenta, nemoguće je preporučiti dijetu, lijekove i bilo koju vrstu spa tretmana. Takvo liječenje može učiniti više štete nego koristi. No danas je dokazano da postoje kamenje koje se može otopiti, bez obzira na njihovu veličinu i položaj u mokraćnom sustavu, dok su drugi suspendirani u njihovom rastu. Moderni lijekovi, među kojima citratni preparati igraju glavnu ulogu, uz njihovu ispravnu uporabu, omogućuju izbjegavanje teških traumatskih kirurških intervencija.

Fizičke metode analize uključuju različite varijante mikroskopije, uglavnom polarizacije i skeniranja elektrona. Zahvaljujući tim metodama moguće je ne samo prepoznati pojedine mikrostrukturne elemente mokraćnog kamena, već i napraviti pretpostavke o procesima njegovog rasta i razvoja. Stoga su studije elementarnih i faznih sastava, kao i makro-, mikro- i atomsko-kristalne strukture mokraćnih kamenova nužan element kliničkog pregleda bolesnika s ICD-om (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Golovanov S.A., 2003).

Fizikalna metoda za određivanje sastava mokraćnih kamenaca je: infracrvena spektrofotometrija [IRS] Prednosti IRS-a su korištenje minimalne količine ispitivane tvari i brzine dobivanja spektara dovoljne specifičnosti.

Analiza elementarnog i faznog sastava mokraćnih kamenova važan je element suvremenih studija urolitijaze, proučavajući karakteristike prevalencije bolesti (Arias Funez F et al., 2000).

Svaki pacijent ima pravo (i treba znati) koji kemijski sastav ima njegov kamen.

Što je kršenje pravila razmjene?
To je kršenje metaboličkih procesa u tijelu, što dovodi do povećanja koncentracije tvari koje formiraju kamen u krvnom serumu i posljedičnog neizbježnog povećanja njihovog izlučivanja putem bubrega. To dovodi do supersaturacije urina, što se može manifestirati stvaranjem kristala soli i mikrolita, koji su neosporni uvjeti za formiranje mokraćnih kamenaca. Za razvoj urolitijaze potrebno je nekoliko drugih čimbenika. Brojne tvari utječu na koloidnu stabilnost mokraće i doprinose održavanju soli u otopljenom stanju i sprječavaju njihovu kristalizaciju. Tvari koje podržavaju soli urina u otopljenom stanju i sprječavaju njihovo taloženje uključuju: hipuričnu kiselinu, limunsku kiselinu, ksantin, natrijev klorid, citrate, magnezij, anorganski pirofosfat, itd. Čak iu malim koncentracijama inhibiraju kristalizaciju. U pravilu, u velikom broju bolesnika s ICD-om, oni su odsutni ili su sadržani u nedovoljno malim količinama.

Jedan od glavnih čimbenika koji podupiru metaboličko stanje većine soli u ravnoteži, na koje se može uspješno utjecati, je koncentracija vodikovih iona izraženih u pH vrijednosti urina.

Dakle, s obzirom na kontinuiranu relevantnost i kliničku važnost proučavanja elementarnog i faznog sastava mokraćnih kamenaca i njihovih fizičko-kemijskih svojstava, prije citratne terapije potrebno je riješiti sljedeće zadatke:

  • proučavanje faze i kemijskog sastava mokraćnih kamenaca;
  • procjenu mikrostrukturne gustoće (HU) kamenja spiralnom računalnom denzitometrijom;
  • istražiti poremećaje metabolizma u krvi i mokraći bolesnika, pokazatelj na temelju kojeg se razvija konzervativna terapija i prati učinkovitost liječenja!
  • pregled urina za infekciju mokraćnog sustava (kultura).

Visoka djelotvornost citratne terapije u prevenciji rekurentnog stvaranja kalcij-oksalatnog kamena zabilježena je kod brojnih autora (Dzurak VS, Savchuk VI, et al., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002). Kao što je primijetio Ying Hui Li, Wang Qiu Huang i sur. (2000), najučinkovitije sprječavanje citratnih lijekova za kamenje iz mokraćne kiseline (100%), kombinirano kamenje iz kalcijevog oksalata i fosfata (96,7%) i kalcijevog oksalata (86,7%).

Autori naglašavaju važnost sprječavanja stvaranja kalcij-oksalatnog kamena pomoću citrata u hiperkalciuriji s hiperurikurijom, s kalcijevim oksalatom dihidratom (Veddellit) u sastavu kamena i rizikom od rekurentnog stvaranja kamena u jednom bubregu.

Provođenje citratne terapije nakon DLT pomaže u smanjenju učestalosti rekurentnog i rezidualnog stvaranja kamena kalcijevog oksalata 2 puta (Cicerello E., Merlo F., Gambaro G i sur., 1994). Prema Ettinger B., Par C.Y.C et al. (1997), učinkovitost profilaktičke citratne terapije (kalij-magnezij citrat) s kalcijevim oksalatnim kamenjem iznosi 85%.

Jedan od široko propisanih citratnih lijekova u liječenju urolitijaze je BLEMAREN i dr. Glavna prednost Blemaren (Esparma GmbH, Njemačka) u odnosu na druge citratne pripravke je prevlast limunske kiseline u njoj iznad soli, dok kalijev hidrogen karbonat igra značajnu ulogu u njegovoj pufernoj funkciji, Nizak sadržaj natrija u pripravku potiče ubrzano otapanje mokraćne kiseline u bubrežnim tubulima i sprječava njihovu daljnju kristalizaciju. Ograničena količina kalija u lijeku omogućuje proširenje indikacija za njegovu primjenu u slučajevima gdje je sadržaj kalija u tijelu klinički značajan (Sergienko NF, Shaplygin LV, Kuchits SF, 1999). Oralna primjena Blémaren-a osigurava ovisni o dozi pH u urinu od kiselog do neutralnog ili alkalnog, bez promjene kiselinsko-bazne ravnoteže u krvi; dnevna doza kalij-natrij citrata u 66 - 110 mg. Ne utječe na razinu kalija, natrija, kisika, ugljičnog dioksida i bikarbonata u krvi. Citrat veže ione kalcija cijelim putem iz gastrointestinalnog trakta, gdje smanjuje apsorpciju kalcija u urinarni trakt, gdje je taj učinak najaktivniji zbog najviše koncentracije citrata. Dakle, kompleksni učinak citrata na fizikalno-kemijsko stanje urina dovodi do povećanja topljivosti urata, oksalatnih kalcinata, kompleksnih magnezij-amonijevih fosfata i nekih drugih soli, što doprinosi inhibiciji stvaranja kamena i otapanju već formiranog kamenca.

Kompleksni učinak citrata na fizikalno-kemijsko stanje urina dovodi do povećanja topljivosti urata, kalcinata i, prije svega, oksalata, složenih magnezijevih-amonijevih fosfata i nekih drugih soli, što doprinosi inhibiciji stvaranja kamena i otapanju već formiranog kamena, povećavajući inhibitornu aktivnost urina ( Djurak, V.S., i sur., 2001; Butz, M., 1987, 1989; Maisonneuvel, N. i sur., 2001; Poulsen, PB, et, 2001).

Da bi se spriječilo ponavljanje urata, kalcijevog oksalata ili mješovitog urate-oksalatnog kamenja (nakon uklanjanja kamena kirurškim putem), pH urina treba održavati unutar 6,4-6,8 tijekom dana. Prosječne dnevne doze lijeka kreću se od 6 do 18 g, ravnomjerno (3 puta) raspoređene tijekom dana. Za litolitičku terapiju (otapanje) kamena mokraćne kiseline, pH urina tijekom dana treba biti u rasponu od 7,0 do 7,2.

Metoda citratne litolitičke terapije
Prije propisivanja bilo kojeg lijeka potrebno je što je moguće potpunije utvrditi patološke metaboličke poremećaje koji izravno ili neizravno utječu na proces stvaranja kamena, uključujući:

  1. Nasljedna povijest ICD-a
  2. Ovisnosti u prehrani, vodeni režim
  3. liječenje
  4. Prisutnost popratnih bolesti (gihta)
  5. Stanje poremećaja metabolizma (hiperurikurija, hiperurikemija)
  6. Stanje infekcije mokraćnog sustava

Važno je napomenuti da su samo kamenice mokraćne kiseline pouzdano topljive tijekom litolitičke terapije. Kamenje koje se sastoji od soli mokraćne kiseline: natrijev urat, kalijev urat, rastopiti se s duljim liječenjem. Kamenje koje se sastoji od amonij urata praktički je netopivo, stoga je preporučljivo dodatno propisati pripravke kalija koji potiču pretvorbu soli mokraćne kiseline u soli kalijevog urata (topivost ovih uratnih soli je veća).

Prije propisivanja lijeka Blemarin, pacijentu se mora dati jasna predodžba da će učinkovitost liječenja u velikoj mjeri ovisiti o pacijentu, njegovoj želji i pravilnosti primjene preporuka koje je propisao urolog. Konzervativno liječenje urolitijaze slično je liječenju šećerne bolesti, čiji uspjeh uvelike ovisi o pacijentu.

Dakle, prije odabira doze lijeka Blémaren, potrebno je mjeriti pH urina u strogo određeno doba dana tijekom 4–5 dana pomoću indikatorskih traka: 07 h - 14 h - 19 h (ili 08 h - 15 h - 20 h).

Kako bi ovih dana dobila prave fluktuacije pH, pacijent ne bi trebao mijenjati svoju uobičajenu prehranu, režim vode i način života. Primljene digitalne podatke pacijent bilježi u dnevnik s naknadnim određivanjem prosječnih pH vrijednosti urina za jutro, ručak i večernji urin. Nakon toga, u prvoj fazi, pacijentu se preporučuje strogo individualna dijeta:
- ograničenje (do isključenja) proizvoda kao što su: mesni proizvodi (crveno meso), njihovi derivati ​​i nusproizvodi, masna riba, gljive, žestoka pića, crno vino, mahunarke, tamno pivo, čokolada, jaki čaj i kava, kiseli krastavci, dimljeno meso, kiseljak, celer, papar;
- opterećenje vodom treba povećati za 30% uobičajenog unosa, ravnomjerno raspoređenog tijekom dana.

Tijekom tog perioda, u roku od 4-5 dana, pacijent mora ponovno mjeriti pH urina u istim vremenskim intervalima s indikatorskim papirima. Često, promjene u režimu prehrane i vode omogućuju vam da postignete promjene u pH urina, ali to nije dovoljno za litolitičku terapiju. Pretpostavimo da su pacijenti primili sljedeće pokazatelje; (tab. 1)

U sve tri dimenzije pH vrijednost je bila niža od traženih vrijednosti (kisela reakcija urina). U tom smislu, pacijentu je dodijeljena minimalna doza smjese citrata - Blemaren, 1 tableta 3 puta dnevno. Uzimanje tableta treba se obavljati tek nakon što ih pojede i rastope u vodi! Ako pacijent primijeti individualnu netoleranciju tijekom uzimanja lijeka, ili nakon uzimanja kroničnih bolesti probavnog trakta, pacijent je dužan o tome obavijestiti liječnika i ne prestati uzimati lijek sam.

Pacijenti s oštećenim metabolizmom purina dodatno su propisani urikostatici (alopurinol), u prisutnosti metaboličkih poremećaja u obliku oksalurija + hiperurikemija, koristi se magnezij oksid, u prisutnosti metaboličkih poremećaja u obliku hiperkalciurija + hiperurikurije, preporučuje se hipotiazid u preporučenim dozama (preporučuju se alkalne mineralne vode). ).

Nakon što je počela uzimati Blamaren i pridržavati se preporučene prehrane, pacijent nastavlja redovito mjeriti i pratiti pH urina ujutro, popodne i navečer. Nakon 4–5 dana ponovno se prikazuju prosječne pH vrijednosti, s kojima se mora upoznati urolog.

Kao rezultat citratne terapije, pacijenti prvi put mogu odrediti promjene pH vrijednosti koje prenose prosječne vrijednosti urina u alkalni odgovor. Često se u tom razdoblju javljaju pogreške kod pacijenata koji uzimaju lijek. Nakon niske stope u jutarnjem testu, pacijenti odmah povećavaju jutarnji unos Blamarena, što je značajna pogreška, jer će jutarnji unos lijeka promijeniti dnevne pH vrijednosti, a dnevni unos lijeka povećava indikator večeri, itd.

Kako djelovati u sličnim situacijama? Razmotrite primjer. Dobivate sljedeći prosjek:

Pokazatelji jutarnjeg i dnevnog pH ostaju nedovoljni za otapanje kamena, dok se u večernjim satima postiže optimalna doza. To znači da je potrebno povećati večernju i jutarnju dozu, a dnevnu dozu ostaviti nepromijenjenu (Tablica 2).

Povećanje doze lijeka Blémaren preporuča se postupno za 0,5 tableta kako ne bi došlo do naglih promjena pH vrijednosti. Nakon povećanja doze, pacijent ponovno mjeri pH vrijednosti tijekom sljedećih 4-5 dana.

Povećava večernju dozu lijeka, dok ostatak ostaje nepromijenjen. Nakon primanja prosječnih podataka u svim uzorcima urina, odabrali smo optimalnu dozu lijeka. To jest, doza Blémaren, u kojoj će u jutarnjim i dnevnim studijama pH biti 7,0 - 7,2, to je doza na kojoj se izvodi laktoliza kamenaca mokraćne kiseline.

Nakon postizanja ovih pokazatelja, liječenje se mora nastaviti najmanje 1 mjesec s kamenjem 1,5–2,0 cm, a za veće kamenje potrebno je duže liječenje.

Najbolji pokazatelji za rastvaranje kamena su prosječni. PH 7,0 - 7,2 je potreban za otapanje kamena, dok je za prevenciju recidiva i metafilaksije dovoljno držati pH u rasponu od 6,6 - 6,8. Na tim neutralnim pokazateljima pH, u pravilu, ne dolazi do kristalizacije i naknadnog formiranja kamena. Preporuke za analizu pokazatelja i izbor doziranja prilagođava ambulantni urolog ili obiteljski liječnik tijekom cijelog tečaja. Kada se dostigne pojedinačna doza, lijek se uzima unutar 1-2 mjeseca, nakon čega se pacijent podvrgava ultrazvučnom kontrolnom pregledu s mjerenjem veličine kamena. Ultrazvučno skeniranje s pažljivim mjerenjem veličine kamena treba pratiti litolitičku terapiju tijekom liječenja. Kod kamenčića do 1,5 cm ovaj je tijek dovoljan za potpuno otapanje kamena mokraćne kiseline u 80-85% slučajeva. Kod velikog kamenja od 2,0 cm ili više i kamenja natrij urata i kalij urata, tretman traje dulje. Često, s velikim kamenjem (više od 2,0 cm), možda će biti potrebno provesti drobljenje kamena na manje fragmente kako bi se povećala učinkovitost litolitičke terapije.

Imenovanje citratne terapije također je opravdano kao metoda pripreme pacijenta za nadolazeću udaljenu litotripsiju. Dokazano je da drobljenje i uratnog i oksalatnog kamenja nakon citratne terapije omogućuje otpuštanje, smanjujući gustoću kamena i uništavajući ga s manjim brojem impulsa i nižim energijama u male čestice. Dakle, ako se bez citratne terapije na drobljenje kamena do 2,0 cm zahtijeva 1,9 sesije DLT-a (s prosječnim brojem impulsa od 2150 + 350), nakon blejmarina, sličan kamen je uništen za 1,1 sesiju (s prosječnim brojem impulsa) 1400 + 230). (Dzeranov NK i sur., 2002, Alyaev Yu.G. i sur., 2003).

U ovom slučaju, fragmentacija je provedena s manjim brojem fragmenata od 5–6 mm. Stoga, kako bi se povećala učinkovitost DLT sesije i smanjio rizik od ozljeda bubrežnog parenhima, visokonaponski impulsi udarnih valova prije sesije pokazuju propisivanje citratne terapije (Tablica 3).

Uspoređujući rezultate primjene citratne terapije u bolesnika s novodijagnosticiranim kamenom i njegovu primjenu prije i poslije DLT-a, uočena je njegova veća učinkovitost otapanja kamena u kraćem vremenu kod pacijenata s fragmentima uništenim DLT-om i najmanjeg broja komplikacija (Tablica 4).

Dakle, dugoročna opažanja, podaci iz svjetske literature i dobiveni klinički podaci pokazuju da:

  1. Metoda izbora u liječenju kamenaca mokraćne kiseline (rendgenski negativni) je litolitička terapija citratnim smjesama - Blemaren (Blemaren "Esparma GmbH", Njemačka), čija je učinkovitost 80-85%.
  2. Učinkovitost litolitičke terapije u velikoj mjeri određena je i odgovornošću i odnosom prema liječenju bolesnika, te kontrolom urologa za korekciju citratne metafilaksije prema preporučenom načinu primjene lijeka i općim načelima liječenja ICD.
  3. U predoperativnom razdoblju prije DLT i PNL dokazana je svrsishodnost propisivanja lijeka Blémaren. To dovodi do promjene mikrotvrdoće i otpuštanja mokraćnih kamenaca, dok je u DLT sesiji potrebno manje impulsa, uključujući one s visokom energijom, za finu dezintegraciju kamena, a to će dovesti do povećane učinkovitosti i manje traume bubrega.
  4. Kada mokraćna kiselina kamenje više od 2 cm DLT treba provoditi na pozadini unaprijed instaliran unutarnji stent, koji će spriječiti rizik od opstruktivnih komplikacija s X-ray negativne velike fragmente uništenog kamena.
  5. Propisivanje citratne terapije (litoliza) trebalo bi započeti odmah nakon DLT sesije, zajedno s terapijom lijekovima s ciljem obnove funkcije bubrega i antibakterijske terapije.

Litolitička terapija za urolitijazu

Članak sadrži aktualne podatke o patogenezi, kliničkoj slici i metodama liječenja urolitijaze (ICD). Posebna se pozornost posvećuje uritnoj urolitijazi - jedinom obliku ICD-a, u kojem je vodeća strategija liječenja litolitička (otapanje kamena) terapija. Prikazani su rezultati primjene lijeka Blemarin koji sadrži mješavinu citrata za liječenje bolesnika s uratnom nefrolitijazom uretera, kada je odljev urina nepromijenjen ili obnovljen uz pomoć uretralnih stentova.

Urolitijaza je jedan od oblika metaboličke bolesti, koji se povećava zbog promjene prirode prehrane i sve veće važnosti nepovoljnih okolišnih čimbenika koji izravno utječu na ljudski organizam. Problem urolitijaze (ICD) zadržava svoju važnost u cijelom svijetu. Godišnja incidencija ICD-a u svijetu je 0,5–5,3%. Nepovoljne endemske regije i društveni uvjeti života također predisponiraju povećanju učestalosti bolesti i prisiljavaju nas da tražimo nove pristupe dijagnozi i liječenju ICD-a. U Ruskoj Federaciji, apsolutni broj registriranih ICD pacijenata u razdoblju od 2002. do 2006. porastao je za 9,2%, a brojka izračunata na 100 tisuća stanovnika - za 9,3%: sa 440,5 na 481,6 slučajeva [2],

U strukturi incidencije ICD-a uočava se povećanje incidencije uratne urolitijaze do 20-30% [3, 8]. Broj bolesnika s uratnom urolitijazom stalno raste, što se objašnjava povećanjem životnog vijeka ljudi, kao i utjecajem okolišnih čimbenika na ljudski organizam: tjelesna neaktivnost, što dovodi do smanjenja metabolizma kalcija, fosfora i purina, povećane konzumacije proteinskih proizvoda i alkohola te uporabe određenih lijekova. Prema Yu.A. Pytelya i I.I. Zolotareva [5], uratna nefrolitijaza najčešće se primjećuje u bolesnika s utvrđenom dijagnozom gihta. U isto vrijeme, postoje i drugi podaci koji ukazuju da s gihtom, također uzrokovanim kršenjem izmjene mokraćne kiseline (MC), usprkos čestom oštećenju bubrega, formiranje kamenja je rijetko (do 8,1%). Faktor nasljednosti javlja se u 46% bolesnika s ICD-om, osobito s uratnom nefrolitiazom [4].

Urati su derivati ​​MK u netopljivom keto obliku, koji se formiraju u jako kiselom urinu pri pH 5,0–5,8. MK u keto obliku ima slaba kiselinska svojstva i topiv je samo u slabo kiselim i alkalnim medijima. Pri pH iznad 6,5, MK se dobro odvaja i izlučuje se u enolnom (topljivom) obliku. Kada je pH mokraće manji od 5,5, on je prezasićen kristalima MK, koji se talože i služe kao jezgra za formiranje kamena. Utvrđeno je da bolesnici s uratnom urolitijazom imaju visoku razinu MK, smanjenje sadržaja limunske kiseline, smanjenje koncentracije glutamina, kao i izlučivanje natrija i kalija.

Prema tome, važni procesi koji utječu na pH konačnog urina su kiseline i amoniogeneza. Kršenje regulacije ovih procesa može dovesti do njihove aktivacije i stvaranja oštro kiselog urina. Trajno zakiseljavanje urina zbog povećanog izlučivanja amonijevih iona u bubrežnim tubulima [5]. Uporna acidoza urina usporava topljivost MK i doprinosi stvaranju uratnog kamena. Ova kamenja su obično zaobljena, često spljoštena, bez procesa, svijetlo žuta, narančasta, ponekad smećkasta, gusta tekstura. Faktori lokalne prirode također mogu doprinijeti nastanku uratnog kamenja na pozadini poremećaja metabolizma u tijelu: infekcije mokraćnog sustava, anatomskih i patoloških promjena u gornjem urinarnom traktu, što dovodi do poremećaja adekvatnog izlučivanja urina iz bubrega, narušene cirkulacije u bubregu.

Zahvaljujući uvođenju suvremenih tehnologija u dijagnostici i liječenju ICD, učestalost uratne nefrolitijaze u koraljnom obliku postala je iznimno rijetka, ali je uočena tendencija povećanja učestalosti blažih oblika. Raširena uporaba ultrazvuka i izlučivačke urografije nije uvijek moguće odrediti broj i veličinu rendgenskih negativnih kamenaca, osobito kada se postavi u ureter. Upoznavanje s kliničkom praksom suvremenih metoda računalne vizualizacije - višeslojnom kompjutoriziranom tomografijom (MSCT) s denzitometrijom, omogućuje sa 100% sigurnošću utvrđivanje dijagnoze uratne nefrolitijaze [7], razvoj indikacija i procjenu učinkovitosti različitih metoda liječenja bolesnika.

Uratna urolitijaza je jedini oblik ICD-a, u kojem je vodeća mogućnost liječenja litolitička (kamen-otapanje) terapija (LLT). Ova metoda se koristi više od 40 godina i povezana je s upotrebom pripravka koji sadrži mješavinu citrata (Blemarin). Rasprava o djelotvornosti metode u obliku monoterapije i na pozadini isušenog bubrega nastavlja se do danas [1]. Još uvijek nema naznaka o mogućnosti uporabe litolize s uretralnim kamenjem [9], jer je jedna od kontraindikacija za propisivanje citratne terapije, prema Yu.A. Pytelya i I.I. Zolotarev [5], kršenje prolaza urina, dilatacija mokraćnog sustava.

Cilj istraživanja bio je procijeniti djelotvornost LLT-a s kamencima uretera i nesmetano ili obnovljeno uz pomoć izlučivanja mokraće u stijenkama uretera.

Materijal i metode

U početku je ispitivana skupina uključivala 22 bolesnika s uratnom nefrolitiazom koji su liječeni na klinici za urologiju Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IM Sečenova. Tri pacijenta koji nisu bili u mogućnosti nastaviti LLT s Blamarenom zbog individualne intolerancije isključeni su iz studije.

Svi se kamenčići nalaze u ureteru. Njihova lokalizacija, veličina i gustoća određeni su pomoću MSCT. Veličina kamenja se kretala od 4 do 13 mm, gustoća - od 150 do 700 U Hu. Prosječna gustoća konkrementa iznosila je 389,4 ± 56,2 Hu (Hounsfieldove jedinice). Prosječna veličina bila je 8,3 ± 2,1 mm. U velikom broju opažanja (17 od 19; 89,5%) došlo je do povrede prolaska urina kroz gornji urinarni trakt, izraženog u ekspanziji sustava šaliranja zdjelice. To je zahtijevalo ugradnju uretera. U dva slučaja, ureteralni kamen nije ometao izlučivanje urina iz bubrega, pa je odlučeno da se započne s litolizom bez isušivanja gornjeg urinarnog trakta. Većina (16 osoba) pacijenata prije imenovanja LLT nije bila podvrgnuta kirurškom liječenju. LLT je propisan za tri bolesnika nakon perkutane nefrolitotripsije, s obzirom na to da je zabilježena migracija dijela kamenih fragmenata koji su uklonjeni iz sustava šalice i zdjelice. U većini (13) bolesnika u krvnim testovima utvrđeno je povećanje razine MK, u 9 bolesnika je otkrivena hiperurikemija, kod 3 bolesnika nije utvrđeno povećanje razine MK u krvi. Lijekovi koji smanjuju stvaranje MK, propisani su samo za hiperurikemiju.

Svih 19 pacijenata primilo je isti lijek - Blemarin. Minimalno razdoblje uporabe lijeka je mjesec dana, maksimalno - 2 mjeseca. Prije početka liječenja, pacijentu je objašnjeno da će učinkovitost terapije uvelike ovisiti o sebi, njegovoj želji i pravilnosti primjene preporuka koje je propisao urolog. Prije odabira doze lijeka Blémaren, za 4-5 dana, pH urina mjeren je uz pomoć indikatorskih traka strogo u određeno doba dana: 7–14–19 sati (ili 8–15–20 sati). Da bi se dobila prava fluktuacija pH ovih dana, pacijent ne bi trebao mijenjati svoju uobičajenu prehranu, režim vode i način života. U dnevnik su uneseni pacijenti koji su primili digitalne podatke. Nakon toga su utvrđene prosječne pH vrijednosti urina za jutarnju, ručnu i večernju mokraću.

Nakon toga, u prvoj fazi, pacijentu je preporučena strogo individualna dijeta:

• ograničiti (do isključenja) mesne proizvode (crveno meso), njihove derivate i nusproizvode, masnu ribu, gljive, žestoka pića, crno vino, mahunarke, tamno pivo, čokoladu, jaki čaj i kavu, kiseli krastavac, dimljeno meso, kiseljak, celer, papar;

• povećati opterećenje vode za 30% uobičajenog unosa s ravnomjernom raspodjelom tijekom dana.

Tijekom tog perioda, unutar 4-5 dana, bolesnik je ponovno morao mjeriti pH urina u istim vremenskim intervalima s indikatorskim trakama. Često, promjena u režimu prehrane i vode omogućila je promjenu pH urina, ali to nije bilo dovoljno za postizanje litolitičkog učinka. Nakon dobivanja prosječnih statističkih podataka o pH u svim uzorcima mokraće, odabrana je optimalna doza lijeka, prema kojoj je u istraživanju jutarnjeg, dnevnog i večernjeg mokraće pH iznosio 7,0–7,2, čime je osigurano mokraćno kamenje.

rezultati

U 10 (52,63%) bolesnika tijekom kontrolnog pregleda (MSCT bez kontrasta) mjesec dana nakon početka LLT moguće je postići potpuno otapanje uratnog kamena. U ovu skupinu bolesnika uključena su dva bolesnika koji su podvrgnuti litolizi bez drenaže bubrega. U 6 (31,58%) bolesnika, do kraja prvog mjeseca liječenja, otkriveno je smanjenje veličine kamenja, te je stoga LLT za te bolesnike nastavljen još mjesec dana. Na sljedećem kontrolnom pregledu nakon mjesec dana nisu primijećena dva od šest bolesnika s kamenjem. U 4 (21.05%) bolesnika bilo je moguće smanjiti veličinu kamenca, ali je kasnije bila potrebna kontaktna ureterolitotripsija. Treba napomenuti da su s endoskopskom vizualizacijom neotopljenih, ali umanjenih kamenja imali bizarni oblik s dubokim slovom "C" koji prodire u središte kamena. Od 19 bolesnika nije bilo moguće smanjiti veličinu kamenca u 3 (15,79%), dok su u 2 bolesnika postale pozitivne na rendgenske zrake, te je izvršena udaljena ureterolitotripsija. Dakle, učinkovitost LLT-a iznosila je 63,16%.

Studija je pokazala dovoljno visoku djelotvornost LLT-a s primjenom Bllemarinovog preparata kod bolesnika s uratnim ureteralnim kamenjem na pozadini neporemećenog ili obnovljenog izlučivanja urina pomoću uretera. Ova mogućnost liječenja može pomoći izbjeći kirurško liječenje dovoljno velikog broja bolesnika s litijazom urata. Provođenje litolize bez osiguravanja adekvatnog isticanja urina iz bubrega smatra se nepraktičnim kao i prije.

reference

1. Alyaev Yu.G., Kuzmicheva G.M., Rapoport L.M., Rudenko V.I. Suvremeni aspekti citratne terapije u bolesnika s urolitijazom // Medical Class 2004. No. 4. P. 20-24.

2. Apolikhin O.I. Status urološke skrbi u Rusiji i zadaće službe za provedbu nacionalnog projekta „Zdravlje“. Načini poboljšanja obrazovanja. 9. Sve-ruski kongres urologije: Sažetak. M., 2007 C. 3–32.

3. Borisov V.V., Dzeranov N.K. Urolitijaze. Terapija bolesnika s bubrežnim kamencima i ureterima. M., 2011. str.

4. Kaprin AD, Ivanenko KV, Ivanov S.A. Liječenje bolesnika s uratnom nefrolitiazom s oštećenjem metabolizma purina. M., 2003.

5. Pytel, Yu.A., Zolotarev, I.I. Uratna nefrolitijaza. M., 1995.

6. Rudenko V.I. Urolitijaza, aktualna pitanja dijagnoze i izbora liječenja. Disk. Doktor. med. Znanosti. 2004.

7. Fominykh E.V. Multispiralna kompjutorizirana tomografija u dijagnostici bolesti urinarnog trakta. Disertacija. C-. med. Znanosti, Moskva, 2004.

8. Chabanov V.A. Urate nefrolitaz. Disertacija. C-. med. Znanosti. M., 1982.

9. Tiselius HG, Alken P, Buck C, et al. EAU Guidelines2010.

Bubreg i ICD

Urolitijaza - urolitijaza - bolest koju karakterizira stvaranje kamenja (kamenja) u bubrezima i / ili urinarnom traktu. To je jedna od najčešćih uroloških bolesti. Treba napomenuti da stanovnici Srednje Azije, Kavkaza, Volge, dalekog sjevera, Australije, Brazila, Turske, Indije i istočnih regija SAD-a češće trpe. Takvo geografsko obilježje urolitijaze ukazuje na utjecaj okolišnih čimbenika na pojavu ove patologije.

razlozi:

Vrste mokraćnih kamenaca:

  • Urati su kamenje koje se sastoji od soli mokraćne kiseline, žuto-smeđe, ponekad opeke boje, s glatkom ili blago grubom površinom, prilično guste. Formirana kiselim urinom.
  • Fosfati - kamenje, koje se sastoje od soli fosforne kiseline, sivkaste ili bijele, lomljive, lako slomljene, često u kombinaciji s infekcijom. Nastala u alkalnom urinu.
  • Oksalati - sastoje se od kalcijevih soli oksalne kiseline, u pravilu, tamne boje, gotovo crne s bodljikavom površinom, vrlo guste. Nastala u alkalnom urinu.
  • Rijetko se mogu naći cistinski, ksantinski, kolesterolni konkrementi.
  • Miješano kamenje - najčešća vrsta kamenja.

    Glavne kliničke manifestacije ICD-a povezane su s kršenjem urodinamike (kršenje izlučivanja urina) i / ili upalnim procesom. U početnim stadijima bolesti može biti asimptomatski. Štoviše, veličina zubnog kamenca nije uvijek usporediva s težinom pritužbi: najveći kamenčić (koraljni kamen) ne može dugo ometati osobu, dok relativno mali kamenac u ureteru dovodi do bubrežne kolike s jakim bolovima. Dakle, kliničke manifestacije ovise prvenstveno o lokalizaciji kamena i prisutnosti ili odsutnosti upalnog procesa.

    Ovdje su glavni simptomi urolitijaze:

  • Bol može biti akutna (bubrežna kolika) ili tupa, bolna u prirodi. Uzrok bubrežne kolike je iznenadna povreda izljeva mokraće iz bubrega, kao posljedica opstrukcije uretera kamenom. Bol je iznenadna, s periodima olakšanja i ponovljenih napada. Lokalizirana bol u bubregu ili uzduž uretera i ima tipično zračenje sve do ilijačne, preponske regije. Pacijenti se ponašaju nemirno, ne pronalazeći položaj tijela u kojem bi se bol smanjila. Tupa, bolna priroda boli karakteristična je za upalni proces na pozadini ICD-a.
  • Hematurija (krv u mokraći) u urolitijazi nastaje kao rezultat naglog porasta intralokalnog tlaka (s bubrežnim kolikama) s formiranjem pileonefornog refluksa (urina u venski kanal), koji se očituje ukupnom bruto hematurijom nakon prestanka bubrežne kolike. Također, prolaskom kamenca kroz ureter moguće je ozljeda potonjeg.
  • Dizurija (urinarni poremećaj), u obliku učestalog mokrenja. obično se formira kada se kamenac nalazi u donjoj trećini uretera, uretre ili kada postoji veliki kamenac u mokraćnom mjehuru. Zbog toga je moguća pogrešna prekomjerna dijagnoza cistitisa i prostatitisa. Teško mokrenje ili prekid mokrenja mogu se pojaviti s kamenjem u mokraćnom mjehuru i uretri.
  • Pyuria (leukocyturia). povećanje broja leukocita u urinu - ukazuje na pristupanje infekcije mokraćnog sustava.
  • Anurija postrenal. odsutnost mokraće zbog kršenja urina odljev - moguće u prisutnosti kamena oba ureters ili kada kamen ureter jednog bubrega. Postrenalna anurija zahtijeva hitne medicinske mjere.

    dijagnostika

    Metode zračenja za dijagnostiku urolitijaze:

  • Ultrazvučna dijagnostika dopušta da se vizualiziraju kalcili koji se nalaze u bubrezima, mjehuru, gornjoj i donjoj trećini uretera. Moguće je odrediti veličinu kamenca, njegov oblik, položaj. Povreda izlučivanja urina iz bubrega, uzrokovana kamencem (kamenom) uretera tijekom ultrazvučnog pregleda, očituje se širenjem pyeo-pelvisalnog sustava.
  • Rendgenske metode istraživanja. Concretions (kamenje), sa stajališta X-ray pregled, može biti X-ray negativan (nije vidljiv sa standardnim panoramskim X-ray) i X-ray pozitivan (vizualiziran sa standardnim X-ray). X-zrake negativne kalkulacije su kamenčići koji se sastoje od soli mokraćne kiseline (urates). Preostalo kamenje, uključujući mješovito kamenje, pozitivno je na X-zrakama. U svrhu vizualizacije rendgenskih negativnih kamenaca koristi se izlučujuća rendgenska difrakcija (rendgensko ispitivanje pomoću radioaktivne tvari koja se daje intravenozno). Tu su i dodatne rendgenske zrake na koje se nećemo zadržavati.
  • Kompjutorizirana tomografija koristi se u sumnjivim slučajevima, jer točnost ove metode uvelike nadmašuje rezultate ultrazvučnih i rendgenskih studija.
  • Magnetska rezonancijska urografija omogućuje određivanje stupnja opstrukcije mokraćnog sustava kamenom bez kontrastiranja u bolesnika s bubrežnom kolikom i s netolerancijom na radioaktivnu supstancu.

  • Akutni i kronični kalkulusni pijelonefritis.
  • Bubrežna kolika.
  • Hidronefroza.
  • Nefroskleroza (bubrenje bubrega).
  • Najstrašnija komplikacija nefrolitijaze (bubrežnih kamenaca) je razvoj kroničnog zatajenja bubrega (CRF).

    Liječenje urolitijaze:

    Prevencija urolitijaze

    Litolitička terapija za urolitijazu

    Nije tajna da se neki mokraćni kamenac može rastopiti uz pomoć posebnih preparata, a mnogi od pacijenata će preferirati ovaj način liječenja od operacije. Problem je u tome što se ti lijekovi ne pokazuju svima, imaju obilježja režima i trajanje primjene, au nekim slučajevima mogu doprinijeti stvaranju druge vrste kamena.

    urolitijaze

    urolitijaze

    Urolitijaza je česta urološka bolest koja se manifestira formiranjem kamena u različitim dijelovima mokraćnog sustava, najčešće u bubrezima i mjehuru. Često postoji sklonost ka teškim recidivima urolitijaze.

    Urolitijaza se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali najčešće pogađa osobe od 25 do 50 godina. Kod djece i starijih bolesnika s urolitijazom češće se formiraju kamenje mjehura. dok su sredovječni i mladi ljudi uglavnom pogođeni bubrežnim kamencima i ureterima.

    Bolest je raširena. Povećava se učestalost urolitijaze, za koju se vjeruje da je povezana s povećanjem utjecaja nepovoljnih čimbenika okoline. Trenutno, uzroci i mehanizmi razvoja urolitijaze još nisu u potpunosti proučeni. Moderna urologija ima mnoge teorije koje objašnjavaju pojedine faze stvaranja kamena, ali do sada nije moguće kombinirati te teorije i popuniti nedostajuće praznine u jednoj slici razvoja urolitijaze.

    Predisponirajući čimbenici

    Postoje tri skupine predisponirajućih čimbenika koje povećavaju rizik od razvoja urolitijaze.

    Vjerojatnost razvoja urolitijaze se povećava ako osoba vodi sjedeći način života, što rezultira smanjenim metabolizmom kalcija i fosfora. Pojava urolitijaze može biti izazvana prehrambenim navikama (višak proteina, kiselih i začinjenih namirnica koje povećavaju kiselost mokraće), svojstva vode (voda s visokim sadržajem kalcijevih soli), nedostatak vitamina B i vitamina A, štetni radni uvjeti, uzimanje određenog broja lijekova (velike količine) askorbinska kiselina, sulfonamidi).

    Lokalni unutarnji čimbenici

    Urolitijaza se često javlja u prisutnosti abnormalnog razvoja mokraćnog sustava (pojedinačni bubreg, suženje urinarnog trakta, potkovasti bubreg), upalne bolesti urinarnog trakta.

    Opći unutarnji čimbenici

    Rizik od urolitijaze povećava se s kroničnim bolestima probavnog trakta. produljena nepokretnost zbog bolesti ili ozljede, dehidracije od trovanja i zaraznih bolesti. metabolički poremećaji zbog nedostatka određenih enzima.

    Muškarci češće pate od urolitijaze, ali žene često razviju teške oblike ICD-a s formiranjem koraljnih kamenaca, koji mogu zauzeti cijelu šupljinu bubrega.

    Klasifikacija kamenaca za urolitijazu

    Kamenje istog tipa nastaje u oko polovice bolesnika s urolitijazom. U 70-80% slučajeva formiraju se kamenje koje se sastoji od anorganskih spojeva kalcija (karbonati, fosfati, oksalati). 5-10% kamenja sadrži magnezijeve soli. Oko 15% kamenaca u urolitijazi nastaje derivatima mokraćne kiseline. Proteinski kamen se formira u 0,4-0,6% slučajeva (u suprotnosti s razmjenom određenih aminokiselina u tijelu). Kod preostalih bolesnika s urolitijazom nastaju polimineralna stijena.

    Etiologija i patogeneza urolitijaze

    Do sada su istraživači proučavali samo različite skupine čimbenika, njihovu interakciju i ulogu u nastanku urolitijaze. Pretpostavlja se da postoje brojni stalni predisponirajući čimbenici. U određenom trenutku, dodatni čimbenici pridružuju se stalnim čimbenicima, što postaje poticaj za formiranje kamenja i razvoj urolitijaze. Imajući utjecaj na tijelo pacijenta, ovaj faktor može kasnije nestati.

    Infekcija mokraćnog sustava pogoršava tijek urolitijaze i jedan je od najvažnijih dodatnih čimbenika koji stimuliraju razvoj i ponavljanje ICD-a, budući da brojni infektivni agensi tijekom života utječu na sastav urina, potiču njegovo alkalitet, formiranje kristala i formiranje kamenja.

    Simptomi urolitijaze

    Bolest je drugačija. Kod nekih bolesnika urolitijaza ostaje jedna neugodna epizoda, u drugima ona se ponavlja i sastoji se od niza egzacerbacija, u trećem je sklonost produženom kroničnom tijeku urolitijaze.

    Concrementi u urolitijazi mogu biti lokalizirani i na lijevom i na lijevom bubregu. Dvostrano kamenje opaženo je u 15-30% bolesnika. Klinika urolitijaze određena je prisutnošću ili odsutnošću urodinamskih poremećaja, promijenjenih funkcija bubrega i spajanja infektivnog procesa u području mokraćnog sustava.

    Kada se pojavi bol urolitijaze, koja može biti akutna ili tupa, povremena ili trajna. Lokalizacija boli ovisi o mjestu i veličini kamena. Razvija hematuriju, puriju (uz dodatak infekcije), anuriju (s opstrukcijom). Ako nema opstrukcije mokraćnog sustava, urolitijaza je ponekad asimptomatska (13% bolesnika). Prva manifestacija urolitijaze je bubrežna kolika.

    Kada je ureter blokiran kamenom, tlak u zdjeličnoj zdjelici naglo raste. Istezanje zdjelice u čijem zidu postoji veliki broj receptora za bol uzrokuje jake bolove. Kamenje manje od 0,6 cm u veličini, u pravilu, odlaze sami. Kod sužavanja mokraćnog sustava i velikog kamenja opstrukcija ne nestaje spontano i može uzrokovati oštećenje i smrt bubrega.

    Pacijent s urolitijazom odjednom ima jake bolove u lumbalnoj regiji, neovisno o položaju tijela. Ako je kamen lokaliziran u donjim dijelovima uretera, javljaju se bolovi u donjem dijelu trbuha koji zrače u područje prepona. Pacijenti su nemirni, pokušavajući pronaći položaj u kojem će bol biti manje intenzivna. Možda često mokrenje, mučnina, povraćanje, crijevna pareza. refleksna anurija.

    Fizički pregled otkrio je pozitivan simptom Pasternakusa, bolove u lumbalnoj regiji i uz ureter. Laboratorijski utvrđena mikrohematurija, leukociturija, blaga proteinurija, povišena ESR. leukocitoza s pomakom na lijevo.

    Ako se dogodi istovremena blokada dva uretera, bolesnik s urolitijazom razvija akutno zatajenje bubrega.

    Kod 92% bolesnika s urolitijazom nakon bubrežne kolike uočava se mikrohematurija, koja se javlja kao posljedica oštećenja vena u nožnim pleksusima i otkriva se tijekom laboratorijskih ispitivanja.

    Urolitijaza i popratni infektivni proces

    Urolitijaza je komplicirana infektivnim bolestima mokraćnog sustava u 60-70% bolesnika. Kronični pijelonefritis često se spominje u povijesti. nastala prije početka urolitijaze.

    Streptococcus djeluje kao infektivni agens u razvoju komplikacija urolitijaze. Staphylococcus, Escherichia coli, Vulgar Proteus. Pyuria je karakteristična. Pijelonefritis, popratna urolitijaza, akutna je ili kronična.

    Akutni pijelonefritis s bubrežnom kolikom može se razviti brzinom munje. Postoji značajna hipertermija, trovanje. Ako nije dostupno odgovarajuće liječenje, moguće je bakterijski šok.

    Kod nekih bolesnika s urolitijazom nastaju veliki kamenčići, koji gotovo u cijelosti zauzimaju sustav posipanja zdjelice. Ovaj oblik urolitijaze naziva se nefrolitijaza koralja (CN). CN je sklon trajnom recidivirajućem tijeku, uzrokuje grubo oštećenje bubrežne funkcije i često postaje uzrok razvoja zatajenja bubrega.

    Bubrežna kolika za koralnu nefrolitiazu nije tipična. U početku, bolest je gotovo asimptomatska. Pacijenti mogu predstavljati nespecifične tegobe (umor, slabost). Moguće su neravne boli u lumbalnom području. U budućnosti će svi bolesnici razviti pijelonefritis. Postupno se smanjuje bubrežna funkcija, napreduje zatajenje bubrega.

    Dijagnoza urolitijaze

    Dijagnoza ICD temelji se na anamnestičkim podacima (bubrežna kolika), poremećajima mokrenja, karakterističnim bolovima, promjenama u mokraći (pyuria, hematurija), mokraćnim kamencima, ultrazvuku, rendgenskim i instrumentalnim pregledima.

    U procesu postavljanja dijagnoze urolitijaze široko se primjenjuju rendgenske dijagnostičke metode. Većina kamenja otkrivena je tijekom pregleda urografije. Treba imati na umu da su meki proteini i kamenčići mokraćne kiseline negativni na rendgenske zrake i ne daju sjenu na snimljenim slikama.

    Ako se sumnja na urolitijazu, bez obzira na to jesu li na snimljenim slikama pronađene sjene kamenca, provodi se ekskretorna urografija. pomoću kojih se određuje lokalizacija betona, procjenjuje se funkcionalna sposobnost bubrega i urinarnog trakta. Rendgenska kontrastna studija za urolitijazu omogućuje identificiranje negativnih kamenaca X-zraka koji se pojavljuju kao defekt punjenja.

    Ako ekskretorna urografija ne dopušta procjenu anatomskih promjena bubrega i njihovog funkcionalnog stanja (s pijenofrozom, kameloznom hidronefrozom), izvodi se izotopska renografija ili retrogradna pijelografija (strogo prema indikacijama). Prije operacije, renalna angiografija koristi se za procjenu funkcionalnog statusa i angioarhitekture bubrega u neriliazi koralnog oblika.

    Upotreba ultrazvuka povećava dijagnozu urolitijaze. Ovom metodom istraživanja mogu se otkriti svi pozitivni i rentgenski negativni kamenčići bez obzira na njihovu veličinu i lokaciju. Ultrazvuk bubrega omogućuje procjenu učinka urolitijaze na status sustava bubrežne zdjelice. Identificirati kamenje u donjim dijelovima mokraćnog sustava omogućuje ultrazvuk mjehura. Ultrazvuk se koristi nakon udaljene litotripsije za dinamičko praćenje tijeka litolitičke terapije urolitijaze s X-ray negativnim kamenjem.

    Diferencijalna dijagnoza urolitijaze

    Moderne tehnike omogućuju da se identificiraju bilo koje vrste kamenja, dakle, razlikovati urolitijazu od drugih bolesti obično nije potrebno. Potreba da se provede diferencijalna dijagnoza može se pojaviti u akutnim stanjima - bubrežnim kolikama.

    Obično dijagnoza bubrežne kolike nije teška. U slučaju atipičnog tijeka i desničarske lokalizacije kamena, koji uzrokuje opstrukciju mokraćnog sustava, ponekad je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu bubrežne kolike u bolesnika s urolitijazom s akutnim holecistitisom ili akutnim upalom slijepog crijeva. Dijagnoza se temelji na karakterističnoj lokalizaciji boli, prisutnosti disuričnih fenomena i promjena u mokraći, odsustvu simptoma peritonealne iritacije.

    Mogu postojati ozbiljne poteškoće u razlikovanju bubrežnih kolika i infarkta bubrega. U tom iu drugom slučaju zabilježena je hematurija i izraženi bolovi u lumbalnom području. Ne smijemo zaboraviti da je infarkt bubrega obično posljedica kardiovaskularnih bolesti koje karakteriziraju poremećaji ritma (reumatske bolesti srca, ateroskleroza). Disurični fenomeni u infarktu bubrega izuzetno su rijetki, bol manje izražen i gotovo nikada ne doseže intenzitet koji je karakterističan za bubrežnu koliku u urolitijazi.

    Liječenje urolitijaze

    Opći principi liječenja urolitijaze

    Koriste se i operativne metode liječenja i konzervativna terapija. Taktike liječenja određuje urolog ovisno o dobi i općem stanju bolesnika, mjestu i veličini kamena, kliničkom tijeku urolitijaze, prisutnosti anatomskih ili fizioloških promjena te stadiju zatajenja bubrega.

    U pravilu, kirurško liječenje je potrebno za uklanjanje kamenaca za urolitijazu. Iznimke su kamenčići nastali derivatima mokraćne kiseline. Takvo kamenje se često može rastopiti konzervativnim liječenjem urolitijaze citratnim smjesama 2-3 mjeseca. Kamenje različitog sastava ne može se otopiti.

    Ispuštanje kamenca iz urinarnog trakta ili kirurško uklanjanje kamenja iz mjehura ili bubrega ne isključuje mogućnost ponovnog pojavljivanja urolitijaze, stoga je potrebno provesti preventivne mjere s ciljem sprečavanja recidiva. Pokazalo se da bolesnici s urolitijazom imaju složenu regulaciju poremećaja metabolizma, uključujući brigu o održavanju ravnoteže vode, dijetalnoj terapiji, biljnoj medicini, terapiji lijekovima i vježbama fizioterapije. balneološki i fizioterapeutski postupci, liječenje u lječilištu.

    Odabir taktike liječenja koraljne nefrolitijaze, usredotočiti se na kršenje bubrežnih funkcija. Ako se funkcija bubrega uštedi 80% ili više, provodi se konzervativna terapija, ako se funkcija smanji za 20-50%, potrebna je udaljena litotripsija. S daljnjim gubitkom bubrežne funkcije preporučuje se operacija bubrega za kirurško uklanjanje bubrežnih kamenaca.

    Konzervativna terapija urolitijaze

    Dijetalna terapija za urolitijazu

    Izbor prehrane ovisi o sastavu pronađenog i uklonjenog kamenja. Opći principi dijetetske terapije urolitijaze:

  • raznolika prehrana s ograničenim ukupnim unosom hrane;
  • ograničenje u prehrani namirnica koje sadrže velike količine tvari koje tvore kamen;
  • unos dovoljne količine tekućine (dnevna diureza treba biti u količini od 1.5-2.5 l.).

    U slučaju urolitijaze s kalcijevim oksalatnim kamenjem potrebno je smanjiti konzumaciju jakog čaja, kave, mlijeka, čokolade, svježeg sira, sira, agruma, mahunarki, orašastih plodova, jagoda, crne ribizle, salate, špinata i kiseljaka.

    Kada urolitijaza s uratnim kamencima, potrebno je ograničiti unos proteinske hrane, alkohola, kave, čokolade, začinjene i masne hrane, te isključiti mesnu hranu i nusproizvode (jetrene kobasice, pite) navečer.

    Kada urolitijaza s kalcij-fosfornim kamenjem isključiti mlijeko, začinjene jela, začine, alkalne mineralne vode, ograničiti korištenje sira, sira, svježeg sira, zelenog povrća, bobica, bundeve, graha i krumpira. Preporučuju se pavlaka, kefir, crni ribiz, brusnice, kiseli kupus, biljne masti, proizvodi od brašna, masti, kruške, zelene jabuke, grožđe, mesni proizvodi.

    Stvaranje kamena u urolitijazi u velikoj mjeri ovisi o pH vrijednosti urina (normalna - 5.8-6.2). Prijem određenih vrsta hrane mijenja koncentraciju vodikovih iona u mokraći, što vam omogućuje da samostalno namjestite pH urina. Povrće i mliječni proizvodi alkaliziraju mokraću, a zakiseljeni proizvodi životinjskog podrijetla. Da biste kontrolirali razinu kiselosti mokraće, možete koristiti posebne trake indikatora papira, koje se slobodno prodaju u ljekarnama.

    Ako na ultrazvuku nema kamenja (dopuštena je prisutnost malih kristala - mikrolita), za pranje bubrežne šupljine mogu se koristiti udarci vode. Pacijent uzima prazan želudac 0,5-1 litara tekućine (nisko mineralizirana mineralna voda, čaj s mlijekom, izvarak suhog voća, svježe pivo). U nedostatku kontraindikacija, postupak se ponavlja svakih 7-10 dana. U slučaju kada postoje kontraindikacije, "štrajkovi vodom" mogu se zamijeniti uzimanjem diuretika koji štedi kalij ili izlučevine diuretičkih biljaka.

    Biljni lijek za urolitijazu

    Tijekom liječenja urolitijaze koriste se brojni biljni lijekovi. Ljekovito bilje koristi se za ubrzavanje ispuštanja pijeska i kamenih fragmenata nakon udaljene litotripsije, kao i profilaktičko sredstvo za poboljšanje stanja mokraćnog sustava i normalizaciju metaboličkih procesa. Neki biljni pripravci povećavaju koncentraciju zaštitnih koloida u mokraći, što ometa kristalizaciju soli i sprječava ponavljanje urolitijaze.

    Liječenje infektivnih komplikacija urolitijaze

    Prilikom popratnog pielonefritisa propisuju se antibakterijski lijekovi. Treba imati na umu da je potpuno uklanjanje infekcije mokraćnog sustava u urolitijazi moguće samo nakon uklanjanja uzroka ove infekcije - kamena u bubregu ili mokraćnom sustavu. Dobar je učinak kod propisivanja norfloksacina. Prilikom propisivanja lijekova bolesniku s urolitijazom potrebno je uzeti u obzir funkcionalno stanje bubrega i ozbiljnost zatajenja bubrega.

    Normalizacija metaboličkih procesa u urolitijazi

    Poremećaji razmjene su najvažniji čimbenik koji uzrokuje ponavljanje urolitijaze. Benzbromaron i alopurinol koriste se za smanjenje razine mokraćne kiseline. Ako se kiselost urina ne može normalizirati dijetom, navedeni lijekovi se koriste u kombinaciji s citratnim smjesama. U prevenciji oksalatnog kamenja koriste se vitamini B1 i B6 za normalizaciju oksalatnog metabolizma, a magnezij oksid se koristi za sprečavanje kristalizacije kalcijevog oksalata.

    Antioksidansi koji stabiliziraju funkciju staničnih membrana široko se primjenjuju - vitamini A i E. Kad se kalcij u urinu poveća, propisuje se hipotiazid u kombinaciji s pripravcima koji sadrže kalij (kalijev orotat). Kod oštećenog metabolizma fosfora i kalcija, indicirana je dugotrajna primjena difosfonata. Doza i trajanje primjene svih lijekova određuje se pojedinačno.

    Terapija urolitijaze u prisustvu bubrežnih kamenaca

    Ako postoji sklonost samopražnjenju kamenja, bolesnicima s urolitijazom propisuju se lijekovi iz skupine terpena (ekstrakt plodova amonijaka, itd.) Koji imaju bakteriostatski, sedativni i antispazmodijski učinak.

    Olakšanje bubrežnih kolika vrši se antispazmodicima (drotaverin, metamizol natrij) u kombinaciji s termičkim postupcima (boca za toplu vodu, kupka). Uz neučinkovitost antispazmodika propisane u kombinaciji s lijekovima protiv bolova.

    Kirurško liječenje urolitijaze

    Ako kamenac u urolitijazi ne spontano ili kao rezultat konzervativne terapije, potrebna je operacija. Indikacija za operaciju urolitijaze je izraženi bolni sindrom, hematurija, napadi pijelonefritisa, hidronefrotska transformacija. Odabirom metode kirurškog liječenja urolitijaze treba preferirati najmanje traumatsku metodu.

    Otvorena operacija za urolitijazu

    U prošlosti je otvorena kirurgija bila jedini način da se ukloni kamen iz urinarnog trakta. Često je tijekom takve operacije bilo potrebno ukloniti bubreg. Danas je popis indikacija za otvorenu kirurgiju za urolitijazu značajno smanjen, a poboljšane kirurške tehnike i nove kirurške tehnike gotovo uvijek omogućuju spašavanje bubrega.

    Indikacije za otvorenu operaciju urolitijaze:

  • veliko kamenje;
  • razvijanje zatajenja bubrega u slučaju kada su druge metode kirurške urolitijaze kontraindicirane ili nedostupne;
  • lokalizacija kamena u bubregu i pridruženi gnojni pijelonefritis.

    Vrsta otvorene operacije urolitijaze određena je lokalizacijom kamena.

    1. pyelolithotomy. Izvodi se ako je kamenac u zdjelici. Postoji nekoliko načina rada. U pravilu se izvodi posteriorna pijelolitotomija. Ponekad, zbog anatomskih obilježja bolesnika s urolitijazom, prednja ili donja pijeolitotomija postaje najbolja opcija.
    2. nephrolithotomy. Operacija je prikazana s posebno velikim kamenjem koje se ne može ukloniti rezom u zdjelici. Incizija se vrši preko bubrežnog parenhima;
    3. ureterolithotomy. Provodi se ako je kamen lokaliziran u ureteru. Danas se rijetko koristi.
    Rendgenska endoskopska kirurgija za urolitijazu

    Operacija se izvodi pomoću cistoskopa. Malo kamenje se uklanja u cijelosti. U prisutnosti velikog kamenja operacija se provodi u dvije faze: drobljenje kamena (transuretralna uretrolitotripsija) i njegova ekstrakcija (litoekstrakcija). Kamen uništava pneumatsku, elektro-hidrauličku, ultrazvučnu ili lasersku metodu.

    Kontraindikacije za ovu operaciju mogu biti adenom prostate (zbog nemogućnosti ulaska u endoskop), infekcija mokraćnog sustava i brojne bolesti mišićno-koštanog sustava u kojima se bolesnik s urolitijazom ne može pravilno položiti na operacijski stol.

    U nekim slučajevima (lokalizacija kamenca u šalici i sustavu zdjelice, te prisutnost kontraindikacija za druge metode liječenja), perkutana litoekstrakcija se koristi za liječenje urolitijaze.

    Udaljena litotripsija udarnog vala u urolitijazi

    Drobljenje se izvodi pomoću reflektora koji emitira elektro-hidrauličke valove. Udaljena litotripsija može smanjiti postotak postoperativnih komplikacija i smanjiti traumu pacijenta koji boluje od urolitijaze. Ova intervencija kontraindicirana je u trudnoći, poremećajima zgrušavanja krvi, srčanim abnormalnostima (kardiopulmonalna insuficijencija. Umjetni pejsmejker, atrijalna fibrilacija), aktivni pijelonefritis, prekomjerna tjelesna težina (preko 120 kg), nemogućnost da se kamenac dovede u fokus udarnog vala.

    Nakon drobljenja, fragmenti pijeska i kamena bacaju se urinom. U nekim slučajevima, proces je praćen lako ukorivom bubrežnom kolikom.

    Nijedna vrsta kirurškog liječenja ne isključuje ponavljanje urolitijaze. Da bi se spriječilo ponavljanje, potrebno je provesti dugotrajnu i složenu terapiju. Nakon uklanjanja kamenaca, bolesnike s urolitijazom urolog treba promatrati nekoliko godina.

    LITOLITIČKA TERAPIJA

    CITRATSKA TERAPIJA URBINE BOLESTI

    Do danas, za većinu liječnika, primarna metoda liječenja urolitijaze ostaje brzo uklanjanje mokraćnih kamenaca nekom metodom. Naravno, postignut je određeni napredak u ovom području. Uvedene su nove metode daljinskog i endoskopskog drobljenja kamenja koje su, uz visoku učinkovitost uklanjanja kamena, smanjile broj i težinu postoperativnih komplikacija. No, niti jedna operacija ih nije eliminirala, au 20% slučajeva uvode i dodatne komplicirajuće čimbenike koji pridonose ponavljanju bolesti! Štoviše, postotak recidiva urolitijaze ostaje na istoj razini - 38–42%. Sve je to zbog činjenice da metode prevencije bolesti temeljene na istraživanjima kemijskog sastava mokraćnih kamenaca i metaboličkih poremećaja kod pojedinog bolesnika još nisu uvedene u opću kliničku praksu. Bez proučavanja metaboličkih poremećaja u krvi i mokraći pacijenta, nemoguće je preporučiti dijetu, lijekove i bilo koju vrstu spa tretmana. Takvo liječenje može učiniti više štete nego koristi. No danas je dokazano da postoje kamenje koje se može otopiti, bez obzira na njihovu veličinu i položaj u mokraćnom sustavu, dok su drugi suspendirani u njihovom rastu. Moderni lijekovi, među kojima citratni preparati igraju glavnu ulogu, uz njihovu ispravnu uporabu, omogućuju izbjegavanje teških traumatskih kirurških intervencija.

    Fizičke metode analize uključuju različite varijante mikroskopije, uglavnom polarizacije i skeniranja elektrona. Zahvaljujući tim metodama moguće je ne samo prepoznati pojedine mikrostrukturne elemente mokraćnog kamena, već i napraviti pretpostavke o procesima njegovog rasta i razvoja. Stoga su studije elementarnih i faznih sastava, kao i makro-, mikro- i atomsko-kristalne strukture mokraćnih kamenova nužan element kliničkog pregleda bolesnika s ICD-om (Tiselius H.-G. Ackermann D et al. 2002; Golovanov SA). ).

    Fizikalna metoda za određivanje sastava mokraćnih kamenaca je: infracrvena spektrofotometrija [IRS] Prednosti IRS-a su korištenje minimalne količine ispitivane tvari i brzine dobivanja spektara dovoljne specifičnosti.

    Analiza elementarnog i faznog sastava mokraćnih kamenova važan je element suvremenih studija urolitijaze, proučavajući značajke prevalencije bolesti (Arias Funez F et al. 2000).

    Svaki pacijent ima pravo (i treba znati) koji kemijski sastav ima njegov kamen.

    Što je kršenje pravila razmjene?

    To je kršenje metaboličkih procesa u tijelu, što dovodi do povećanja koncentracije tvari koje formiraju kamen u krvnom serumu i posljedičnog neizbježnog povećanja njihovog izlučivanja putem bubrega. To dovodi do supersaturacije urina, što se može manifestirati stvaranjem kristala soli i mikrolita, koji su neosporni uvjeti za formiranje mokraćnih kamenaca. Za razvoj urolitijaze potrebno je nekoliko drugih čimbenika. Brojne tvari utječu na koloidnu stabilnost mokraće i doprinose održavanju soli u otopljenom stanju i sprječavaju njihovu kristalizaciju. Tvari koje podržavaju soli urina u otopljenom stanju i sprječavaju njihovo taloženje uključuju: hipuričnu kiselinu, limunsku kiselinu, ksantin, natrijev klorid, citrate, magnezij, anorganski pirofosfat, itd. Čak iu malim koncentracijama inhibiraju kristalizaciju. U pravilu, u velikom broju bolesnika s ICD-om, oni su odsutni ili su sadržani u nedovoljno malim količinama.

    Jedan od glavnih čimbenika koji podupiru metaboličko stanje većine soli u ravnoteži, na koje se može uspješno utjecati, je koncentracija vodikovih iona izraženih u pH vrijednosti urina.

    Dakle, s obzirom na kontinuiranu relevantnost i kliničku važnost proučavanja elementarnog i faznog sastava mokraćnih kamenaca i njihovih fizičko-kemijskih svojstava, prije citratne terapije potrebno je riješiti sljedeće zadatke:

  • proučavanje faze i kemijskog sastava mokraćnih kamenaca;
  • procjenu mikrostrukturne gustoće (HU) kamenja spiralnom računalnom denzitometrijom;
  • istražiti poremećaje metabolizma u krvi i mokraći bolesnika, pokazatelj na temelju kojeg se razvija konzervativna terapija i prati učinkovitost liječenja!
  • pregled urina za infekciju mokraćnog sustava (kultura).

    Visoka djelotvornost citratne terapije u prevenciji rekurentnog stvaranja kalcij-oksalatnog kamena zabilježena je kod velikog broja autora (Dzurak V.S. Savchuk, V.I. i sur. 2001; Tiselius H.-G. Ackermann D et al. 2002). Kao što je primijetio Ying Hui Li, Wang Qiu Huang i sur. (2000), najučinkovitije sprječavanje citratnih lijekova za kamenje iz mokraćne kiseline (100%), kombinirano kamenje iz kalcijevog oksalata i fosfata (96,7%) i kalcijevog oksalata (86,7%).

    Autori naglašavaju važnost sprječavanja stvaranja kalcij-oksalatnog kamena pomoću citrata u hiperkalciuriji s hiperurikurijom, s kalcijevim oksalatom dihidratom (Veddellit) u sastavu kamena i rizikom od rekurentnog stvaranja kamena u jednom bubregu.

    Provođenje citratne terapije nakon DLT pomaže u smanjenju učestalosti rekurentnog i rezidualnog stvaranja kalcij-oksalatnog kamena 2 puta (Cicerello E. Merlo F. Gambaro G et al., 1994). Prema Ettingeru B. Par C.Y.C et al. (1997), učinkovitost profilaktičke citratne terapije (kalij-magnezij citrat) s kalcijevim oksalatnim kamenjem iznosi 85%.

    Jedan od široko propisanih citratnih lijekova u liječenju urolitijaze je BLEMAREN i dr. Glavna prednost Blemaren (Esparma GmbH, Njemačka) u odnosu na druge citratne pripravke je prevlast limunske kiseline u njoj iznad soli, dok kalijev hidrogen karbonat igra značajnu ulogu u njegovoj pufernoj funkciji, Nizak sadržaj natrija u pripravku potiče ubrzano otapanje mokraćne kiseline u bubrežnim tubulima i sprječava njihovu daljnju kristalizaciju. Ograničena količina kalija u lijeku omogućuje da proširite indikacije za njegovu primjenu u slučajevima kada je sadržaj kalija u tijelu klinički značajan (Sergienko NF Shaplygin, L.V. Kuchits, SF, 1999). Oralna primjena Blémaren-a osigurava ovisni o dozi pH u urinu od kiselog do neutralnog ili alkalnog, bez promjene kiselinsko-bazne ravnoteže u krvi; dnevna doza kalij-natrij citrata u 66 - 110 mg. Ne utječe na razinu kalija, natrija, kisika, ugljičnog dioksida i bikarbonata u krvi. Citrat veže ione kalcija cijelim putem iz gastrointestinalnog trakta, gdje smanjuje apsorpciju kalcija u urinarni trakt, gdje je taj učinak najaktivniji zbog najviše koncentracije citrata. Dakle, kompleksni učinak citrata na fizikalno-kemijsko stanje urina dovodi do povećanja topljivosti urata, oksalatnih kalcinata, kompleksnih magnezij-amonijevih fosfata i nekih drugih soli, što doprinosi inhibiciji stvaranja kamena i otapanju već formiranog kamenca.

    Kompleksni učinak citrata na fizičko-kemijsko stanje urina dovodi do povećanja topljivosti urata, kalcinata i, prije svega, oksalata, kompleksnih magnezijevih-amonijevih fosfata i nekih drugih soli, što pridonosi inhibiciji stvaranja kamena i otapanju već formiranog kamena, povećavajući inhibirajuću aktivnost mokraće Djurak V.S. i koautor 2001; Butz M. 1987, 1989; Maisonneuvel N. et al., 2001; Poulsen PB et i 2001).

    Da bi se spriječilo ponavljanje urata, kalcijevog oksalata ili mješovitog urate-oksalatnog kamenja (nakon uklanjanja kamena kirurškim putem), pH urina treba održavati unutar 6,4-6,8 tijekom dana. Prosječne dnevne doze lijeka kreću se od 6 do 18 g, ravnomjerno (3 puta) raspoređene tijekom dana. Za litolitičku terapiju (otapanje) kamena mokraćne kiseline, pH urina tijekom dana treba biti u rasponu od 7,0 do 7,2.

    Metoda citratne litolitičke terapije

    Prije propisivanja bilo kojeg lijeka potrebno je što je moguće potpunije utvrditi patološke metaboličke poremećaje koji izravno ili neizravno utječu na proces stvaranja kamena, uključujući:

  • Nasljedna povijest ICD-a
  • Ovisnosti u prehrani, vodeni režim
  • liječenje
  • Prisutnost popratnih bolesti (gihta)
  • Stanje poremećaja metabolizma (hiperurikurija, hiperurikemija)
  • Stanje infekcije mokraćnog sustava

    Važno je napomenuti da su samo kamenice mokraćne kiseline pouzdano topljive tijekom litolitičke terapije. Kamenje koje se sastoji od soli mokraćne kiseline: natrijev urat, kalijev urat, rastopiti se s duljim liječenjem. Kamenje koje se sastoji od amonij urata praktički je netopivo, stoga je preporučljivo dodatno propisati pripravke kalija koji potiču pretvorbu soli mokraćne kiseline u soli kalijevog urata (topivost ovih uratnih soli je veća).

    Prije propisivanja lijeka Blémaren. pacijentu treba dati jasnu predodžbu da će učinkovitost liječenja u velikoj mjeri ovisiti o samom pacijentu, njegovoj želji i pravilnosti primjene preporuka koje je propisao urolog. Konzervativno liječenje urolitijaze slično je liječenju šećerne bolesti, čiji uspjeh uvelike ovisi o pacijentu.

    Dakle, prije odabira doze lijeka Blémaren, potrebno je mjeriti pH urina u strogo određeno doba dana tijekom 4–5 dana pomoću indikatorskih traka: 07 h - 14 h - 19 h (ili 08 h - 15 h - 20 h).

    Kako bi ovih dana dobila prave fluktuacije pH, pacijent ne bi trebao mijenjati svoju uobičajenu prehranu, režim vode i način života. Primljene digitalne podatke pacijent bilježi u dnevnik s naknadnim određivanjem prosječnih pH vrijednosti urina za jutro, ručak i večernji urin. Nakon toga, u prvoj fazi, pacijentu se preporučuje strogo individualna dijeta:

    - ograničenje (do isključenja) proizvoda kao što su: mesni proizvodi (crveno meso), njihovi derivati ​​i nusproizvodi, masna riba, gljive, žestoka pića, crno vino, mahunarke, tamno pivo, čokolada, jaki čaj i kava, kiseli krastavci, dimljeno meso, kiseljak, celer, papar;

    - opterećenje vodom treba povećati za 30% uobičajenog unosa, ravnomjerno raspoređenog tijekom dana.

    Tijekom tog perioda, u roku od 4-5 dana, pacijent mora ponovno mjeriti pH urina u istim vremenskim intervalima s indikatorskim papirima. Često, promjene u režimu prehrane i vode omogućuju vam da postignete promjene u pH urina, ali to nije dovoljno za litolitičku terapiju. Pretpostavimo da su pacijenti primili sljedeće pokazatelje; (tab. 1)

    U sve tri dimenzije pH vrijednost je bila niža od traženih vrijednosti (kisela reakcija urina). U tom smislu, pacijentu je dodijeljena minimalna doza smjese citrata - Blemaren, 1 tableta 3 puta dnevno. Uzimanje tableta treba se obavljati tek nakon što ih pojede i rastope u vodi! Ako pacijent primijeti individualnu netoleranciju tijekom uzimanja lijeka, ili nakon uzimanja kroničnih bolesti probavnog trakta, pacijent je dužan o tome obavijestiti liječnika i ne prestati uzimati lijek sam.

    Pacijenti s oštećenim metabolizmom purina dodatno su propisani urikostatici (alopurinol), u prisutnosti metaboličkih poremećaja u obliku oksalurija + hiperurikemija, koristi se magnezij oksid, u prisutnosti metaboličkih poremećaja u obliku hiperkalciurija + hiperurikurije, preporučuje se hipotiazid u preporučenim dozama (preporučuju se alkalne mineralne vode). ).

    Nakon što je počela uzimati Blamaren i pridržavati se preporučene prehrane, pacijent nastavlja redovito mjeriti i pratiti pH urina ujutro, popodne i navečer. Nakon 4–5 dana ponovno se prikazuju prosječne pH vrijednosti, s kojima se mora upoznati urolog.

    Kao rezultat citratne terapije, pacijenti prvi put mogu odrediti promjene pH vrijednosti koje prenose prosječne vrijednosti urina u alkalni odgovor. Često se u tom razdoblju javljaju pogreške kod pacijenata koji uzimaju lijek. Nakon niske stope u jutarnjem testu, pacijenti odmah povećavaju svoj jutarnji unos Blamarena. što je značajna pogreška, budući da jutarnji unos lijeka mijenja dnevnu pH vrijednost, a dnevni unos lijeka povećava indikator večeri, itd.

    Kako djelovati u sličnim situacijama? Razmotrite primjer. Dobivate sljedeći prosjek:

    Pokazatelji jutarnjeg i dnevnog pH ostaju nedovoljni za otapanje kamena, dok se u večernjim satima postiže optimalna doza. To znači da je potrebno povećati večernju i jutarnju dozu, a dnevnu dozu ostaviti nepromijenjenu (Tablica 2).

    Povećanje doze lijeka Blémaren preporuča se postupno za 0,5 tableta kako ne bi došlo do naglih promjena pH vrijednosti. Nakon povećanja doze, pacijent ponovno mjeri pH vrijednosti tijekom sljedećih 4-5 dana.

    Povećava večernju dozu lijeka, dok ostatak ostaje nepromijenjen. Nakon primanja prosječnih podataka u svim uzorcima urina, odabrali smo optimalnu dozu lijeka. To jest, doza Blémaren, u kojoj će u jutarnjim i dnevnim studijama pH biti 7,0 - 7,2, to je doza na kojoj se izvodi laktoliza kamenaca mokraćne kiseline.

    Nakon postizanja ovih pokazatelja, liječenje se mora nastaviti najmanje 1 mjesec s kamenjem 1,5–2,0 cm, a za veće kamenje potrebno je duže liječenje.

    Najbolji pokazatelji za rastvaranje kamena su prosječni. PH 7,0 - 7,2 je potreban za otapanje kamena, dok je za prevenciju recidiva i metafilaksije dovoljno držati pH u rasponu od 6,6 - 6,8. Na tim neutralnim pokazateljima pH, u pravilu, ne dolazi do kristalizacije i naknadnog formiranja kamena. Preporuke za analizu pokazatelja i izbor doziranja prilagođava ambulantni urolog ili obiteljski liječnik tijekom cijelog tečaja. Kada se dostigne pojedinačna doza, lijek se uzima unutar 1-2 mjeseca, nakon čega se pacijent podvrgava ultrazvučnom kontrolnom pregledu s mjerenjem veličine kamena. Ultrazvučno skeniranje s pažljivim mjerenjem veličine kamena treba pratiti litolitičku terapiju tijekom liječenja. Kod kamenčića do 1,5 cm ovaj je tijek dovoljan za potpuno otapanje kamena mokraćne kiseline u 80-85% slučajeva. Kod velikog kamenja od 2,0 cm ili više i kamenja natrij urata i kalij urata, tretman traje dulje. Često, s velikim kamenjem (više od 2,0 cm), možda će biti potrebno provesti drobljenje kamena na manje fragmente kako bi se povećala učinkovitost litolitičke terapije.

    Imenovanje citratne terapije također je opravdano kao metoda pripreme pacijenta za nadolazeću udaljenu litotripsiju. Dokazano je da drobljenje i uratnog i oksalatnog kamenja nakon citratne terapije omogućuje otpuštanje, smanjujući gustoću kamena i uništavajući ga s manjim brojem impulsa i nižim energijama u male čestice. Dakle, ako se bez citratne terapije na drobljenje kamena do 2,0 cm zahtijeva 1,9 sesije DLT-a (s prosječnim brojem impulsa od 2150 + 350), nakon blejmarina, sličan kamen je uništen za 1,1 sesiju (s prosječnim brojem impulsa) 1400 + 230). (Dzeranov NK i koautori. 2002, Alyaev Yu.G. i koautori 2003).

    U ovom slučaju, fragmentacija je provedena s manjim brojem fragmenata od 5–6 mm. Stoga, kako bi se povećala učinkovitost DLT sesije i smanjio rizik od ozljeda bubrežnog parenhima, visokonaponski impulsi udarnih valova prije sesije pokazuju propisivanje citratne terapije (Tablica 3).

    Uspoređujući rezultate primjene citratne terapije u bolesnika s novodijagnosticiranim kamenom i njegovu primjenu prije i poslije DLT-a, uočena je njegova veća učinkovitost otapanja kamena u kraćem vremenu kod pacijenata s fragmentima uništenim DLT-om i najmanjeg broja komplikacija (Tablica 4).

    Dakle, dugoročna opažanja, podaci iz svjetske literature i dobiveni klinički podaci pokazuju da:

  • Metoda izbora u liječenju kamenaca mokraćne kiseline (rendgenski negativni) je litolitička terapija citratnim smjesama - Blemaren (Blemaren "Esparma GmbH", Njemačka), čija je učinkovitost 80-85%.
  • Učinkovitost litolitičke terapije u velikoj mjeri određena je i odgovornošću i odnosom prema liječenju bolesnika, te kontrolom urologa za korekciju citratne metafilaksije prema preporučenom načinu primjene lijeka i općim načelima liječenja ICD.
  • Dokazana je svrsishodnost propisivanja lijeka Blémaren. u predoperativnom razdoblju prije DLT-a i PNL-a. To dovodi do promjene mikrotvrdoće i otpuštanja mokraćnih kamenaca, dok je u DLT sesiji potrebno manje impulsa, uključujući one s visokom energijom, za finu dezintegraciju kamena, a to će dovesti do povećane učinkovitosti i manje traume bubrega.
  • Kada mokraćna kiselina kamenje više od 2 cm DLT treba provoditi na pozadini unaprijed instaliran unutarnji stent, koji će spriječiti rizik od opstruktivnih komplikacija s X-ray negativne velike fragmente uništenog kamena.
  • Propisivanje citratne terapije (litoliza) trebalo bi započeti odmah nakon DLT sesije, zajedno s terapijom lijekovima s ciljem obnove funkcije bubrega i antibakterijske terapije.

    Popis referenci: